Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации
Елизовского муниципального района
от 12.11.2020 N 1262

"Приложение N 5
к постановлению Администрации
Елизовского муниципального района
от 29.05.2015 N 549

Согласие
на медицинское обследование* в Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии ЕМР

Я, ___________________________________________________

___________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

даю согласие на обследование у врача-психиатра психолого-медико-педагогической комиссии.

"____" _____________ 20 ___________ г. _________________________________

дата подпись расшифровка

* Для несовершеннолетних, достигших возраста 15 лет (за исключением случаев, установленных в ст. 20 Федерального Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").