Постановление Администрации Беловского городского округа Кемеровской области от 12 мая 2011 г. N 121-п "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Оказание гражданам пожилого возраста и инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, материальной и консультативной помощи, срочного социального обслуживания" (отменено)

Постановление Администрации Беловского городского округа от 12 мая 2011 г. N 121-п
"Об утверждении административного регламента предоставления
государственной услуги "Оказание гражданам пожилого возраста
и инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной
ситуации, материальной и консультативной помощи, срочного
социального обслуживания"

ГАРАНТ:

Постановлением Администрации Беловского городского округа от 19 октября 2012 г. N 234-п настоящее постановлением отменено

В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 11.11.2005 N 679 "О порядке разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций (предоставления государственных услуг)", руководствуясь постановлением Администрации города Белово от 08.10.2010 N 258-п "Об утверждении Положения о порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных и муниципальных услуг":

1. Утвердить административный регламент предоставления государственной услуги "Оказание гражданам пожилого возраста и инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, материальной и консультативной помощи, срочного социального обслуживания".

2. Отделу информационных технологий (С.В. Макрушин), управлению по работе со средствами массовой информации (А.В. Балацкий) обеспечить размещение настоящего постановления на официальном сайте Администрации Беловского городского округа и в средствах массовой информации.

3. Контроль за исполнением постановления возложить на первого заместителя Главы города Красина Д.А.

И.о. Главы города

Д.А. Красин

Административный регламент
предоставления государственной услуги "Оказание гражданам
пожилого возраста и инвалидам, гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации, материальной и консультативной
помощи, срочного социального обслуживания"
(утв. постановлением Администрации Беловского городского округа от 12 мая 2011 г. N 121-п)

I. Общие положения

Настоящий административный регламент предоставления государственной услуги "Оказание гражданам пожилого возраста и инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, материальной и консультативной помощи, срочного социального обслуживания" устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий, порядок взаимодействия между структурными лицами Муниципального бюджетного учреждения "Центр социального обслуживания", а также взаимодействие с физическими и юридическими лицами, иными органами государственной власти и местного самоуправления, а также учреждениями и организациями при предоставлении Муниципальным бюджетным учреждением "Центр социального обслуживания" государственной услуги "Оказание гражданам пожилого возраста и инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, материальной и консультативной помощи, срочного социального обслуживания".

II. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Предоставление государственной услуги "Оказание гражданам пожилого возраста и инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, материальной и консультативной помощи, срочного социального обслуживания" осуществляется Муниципальным бюджетным учреждением "Центр социального обслуживания" (далее - уполномоченный орган). Комитет социальной защиты населения Беловского городского округа (далее - КСЗН) и Департамент социальной защиты населения Кемеровской области (далее - департамент) осуществляют контроль и методическое руководство деятельности уполномоченного органа по предоставлению государственной услуги.

При предоставлении государственной услуги осуществляется взаимодействие с:

банковскими учреждениями, государственными и негосударственными организациями (учреждениями);

отделом УФМС России по Кемеровской области и в г. Белово;

Управлением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по городу Белово и Беловскому району Кемеровской области.

2.2. Результатом предоставления государственной услуги является:

принятие решения об оказании материальной и консультативной помощи;

принятие решения об отказе в оказании материальной и консультативной помощи

2.3. Срок предоставления государственной услуги не может превышать 10 календарных дней со дня принятия от гражданина всех необходимых документов.

2.4. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с:

Конституцией Российской Федерации;

Федеральным законом от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов";

Федеральным законом от 10.12.1995 N 195-ФЗ "Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации";

Законом Кемеровской области от 14.11.2005 N 122-ОЗ "О  государственном социальном обслуживании населения Кемеровской области";

Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 53058-2008 "Социальные услуги гражданам пожилого возраста";

Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 53059-2008 "Социальное обслуживание населения. Социальные услуги инвалидам".

Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 52885-2007 "Социальное обслуживание населения. Социальные услуги семье".

2.5. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

заявление о предоставлении государственной услуги, по форме, согласно приложению N 3;

документ, удостоверяющий личность гражданина;

пенсионное удостоверение;

справка о доходах;

справка, свидетельство, удостоверение или иной документ установленного образца о праве на льготы в соответствии с действующим законодательством (представляется при наличии льгот).

Требование от гражданина документов, не предусмотренных настоящим административным регламентом, не допускается.

2.6. Основаниями для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, являются:

неправильное оформление заявления или анкет (имеются зачеркивания, неразборчив почерк, нет необходимых данных об истребуемом документе);

непредставление заявителем документов (или представление не в полном объеме), необходимых в соответствии с законодательством и настоящим административным регламентом для предоставления государственной услуги;

непредъявление заявителем документа, удостоверяющего личность, полномочия (для представителя) на обращение за предоставлением государственной услуги;

несоответствие представленного документа требованиям, предъявляемым законодательством;

отказ заявителя от подачи заявления о предоставлении государственной услуги в случаях, когда действующим законодательством и принятыми в соответствии с действующим законодательством нормативными правовыми актами органов местного самоуправления предусмотрена обязательность подачи такого заявления для предоставления государственной услуги.

2.7. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги содержит: причину отказа в предоставлении государственной услуги со ссылкой на действующее законодательство (подпункт, пункт, статью, название, номер и дату принятия нормативного правового акта); порядок обжалования решения об отказе; перечень представленных документов, отметку о возврате их заявителю и др.

2.8. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги оформляется в двух экземплярах, один из которых остается в уполномоченном органе с копиями представленных документов, а второй направляется заявителю со всеми представленными для определения права документами.

2.9. Государственная услуга предоставляется на безвозмездной основе.

2.10. Максимальное время ожидания в очереди при подаче документов для получения государственной услуги не должно превышать 20 минут.

Время ожидания в очереди на прием к должностному лицу или для получения консультации не должно превышать 20 минут.

2.11. Срок регистрации заявления заявителя о предоставлении государственной услуги.

В случае если заявление и прилагаемые к нему документы представляются непосредственно заявителем, регистрация запроса и выдача расписки заявителю в такой регистрации и приеме документов производится в течение 10 минут после окончания приема документов.

При поступлении документов, направленных по почте, указанная расписка высылается в течение 3 рабочих дней, следующих за днем поступления документов, по указанному заявителем почтовому адресу с уведомлением о вручении.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения заявления о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

помещения для предоставления государственной услуги размещаются на нижних этажах зданий (при наличии технической возможности);

места информирования, предназначенные для ознакомления заявителей с информационными материалами, оборудуются: информационными стендами, стульями и столами для возможности оформления документов;

на информационных стендах в помещении уполномоченного органа, предназначенных для приема документов, для предоставления услуги размещаются:

извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы, регулирующие деятельность по предоставлению государственной услуги;

текст административного регламента с приложениями;

блок-схема и краткое описание порядка предоставления государственной услуги;

перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

образцы оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования к ним;

основания для отказа в предоставлении государственной услуги;

количество мест ожидания определяется исходя из фактической нагрузки и возможностей для размещения в здании, но не может составлять менее 5 мест;

места ожидания должны соответствовать комфортным условиям для заявителей и оптимальным условиям работы специалистов;

помещение для непосредственного взаимодействия специалистов с заявителями может быть организовано в виде отдельных кабинетов для каждого ведущего прием специалиста;

кабинеты приема заявителей должны быть оборудованы информационными табличками с указанием: номера кабинета; фамилии, имени, отчества и должности специалиста, осуществляющего предоставление услуги; времени приема граждан; времени перерыва на обед, технического перерыва;

должностные лица имеют личные идентификационные карточки и (или) настольные таблички с указанием их фамилии, имени, отчества и должности;

места предоставления государственной услуги оборудуются противопожарной системой и средствами пожаротушения, системой оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации.

2.13. Показатели доступности и качества государственной услуги

ограничений по доступности государственной услуги населению Российской Федерации не имеется;

принятие предварительного решения в сроки, установленные регламентом.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных
процедур, требования к порядку их выполнения,
в том числе особенности выполнения административных
процедур в электронной форме

1. Прием документов для предоставления государственной услуги. Рассмотрение документов для установления права на государственную услугу

1.1. Основанием для начала предоставления государственной услуги является личное обращение физического или юридического лица (представителя) в уполномоченный орган с комплектом документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

1.2. Специалист уполномоченного органа, ответственный за прием документов:

1.2.1 устанавливает личность обратившегося, в том числе проверяет документ, удостоверяющий личность гражданина, законного представителя либо представителя, действующего на основании доверенности, полномочия представителя;

1.2.2 проводит первичную проверку представленных документов на предмет их соответствия установленным законодательством требованиям, удостоверяясь, что:

копии документов соответствуют оригиналам, выполняет на них надпись об их соответствии подлинным экземпляром, заверяет своей подписью с указанием фамилии и инициалов;

тексты документов написаны разборчиво;

фамилии, имена, отчества, адреса места жительства, написаны полностью;

в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлениях;

документы не исполнены карандашом;

документы не имеют серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание;

не истек срок действия представленного документа;

комплектность документов;

1.2.3 выдает бланк заявления о предоставлении государственной услуги и разъясняет порядок заполнения. Специалист уполномоченного органа помогает заявителю самостоятельно заполнить заявление или заполняет его самостоятельно с последующим представлением на подпись заявителю;

1.2.4 определяет основания получения заявителем государственной услуги. При наличии оснований для предоставления заявителю иных видов государственной или муниципальной услуги, специалист уведомляет об этом заявителя и предлагает ему представить необходимые документы, установленные действующим законодательством.

1.3. Если заявителем представлены все необходимые для получения государственной услуги документы, специалист вносит в установленном порядке в журнал регистрации заявлений на предоставление и (или) отказов в предоставлении государственной услуги запись о приеме заявления и при необходимости выдает расписку - уведомление о приеме документов.

2. Принятие решения о предоставлении либо об отказе в предоставлении государственной услуги и уведомление заявителя

2.1. Основанием для начала административной процедуры является поступление дела заявителя специалисту, ответственному за предоставление государственной услуги.

2.2. Специалист, ответственный за предоставление государственной услуги проверяет дело заявителя на предмет наличия требуемых документов, правильности их оформления и уведомляет заявителя о решении в предоставлении услуги, либо об отказе в предоставлении услуги.

2.3. Если у заявителя отсутствует право на получение государственной услуги, либо представленные документы не отвечают требованиям действующего законодательства, выносится решение об отказе в предоставлении государственной услуги.

2.4. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги содержит: причину отказа в предоставлении государственной услуги со ссылкой на действующее законодательство (подпункт, пункт, статью, название, номер и дату принятия нормативного правового акта); порядок обжалования решения об отказе; перечень представленных документов, отметку о возврате их заявителю и др.

2.5. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги оформляется в двух экземплярах, один из которых остается в уполномоченном органе с копиями представленных документов, а второй направляется заявителю со всеми представленными для предоставления государственной услуги документами.

3. Порядок информирования о правилах предоставления государственной услуги

3.1. Информация о государственной услуге и ее оказания предоставляется:

непосредственно в помещениях уполномоченного органа на информационных стендах, в том числе электронных, в раздаточных информационных материалах (брошюрах, буклетах, листовках, памятках), при личном консультировании специалистом;

с использованием средств телефонной связи, в том числе личное консультирование специалистом;

с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет, электронной связи;

в средствах массовой информации: публикации в газетах, журналах, выступления по радио, на телевидении;

путем издания печатных информационных материалов (брошюр, буклетов, листовок и т.д.).

3.2. На информационных стендах в помещениях уполномоченного органа, предназначенном для приема документов для предоставления государственной услуги, и интернет-сайте уполномоченного органа размещаются:

извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы, регулирующие деятельность по предоставлению государственной услуги;

текст административного регламента с приложениями;

блок-схемы, оформленные в соответствии с прилагаемой формой (приложение N 2);

перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

образцы оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования к ним;

основания для отказа в предоставлении государственной услуги;

данные о месте расположения, графике (режиме) работы, номерах телефонов, адресах интернет-сайтов и электронной почты органов, в которых заявители могут получить документы, необходимые для предоставления государственной услуги;

схемы размещения специалистов и режим приема ими граждан;

таблица сроков предоставления государственной услуги в целом и максимальных сроков выполнения отдельных административных процедур, в том числе времени нахождения в очереди ожидания, времени приема документов и т.д.;

порядок информирования о ходе предоставления государственной услуги;

порядок получения консультаций;

порядок обжалования решения, действий или бездействия должностных лиц, предоставляющих государственную услугу.

3.3. При ответах на телефонные звонки и устные обращения граждан специалисты подробно и в вежливой (корректной) форме информируют обратившихся по интересующим их вопросам. Ответ на телефонный звонок должен начинаться с информации о наименовании уполномоченного органа принявшего телефонный звонок. Время разговора не должно превышать 10 минут.

В случае если специалист, принявший звонок, не компетентен в поставленном вопросе, телефонный звонок переадресовывается другому должностному лицу, или же обратившемуся гражданину сообщается телефонный номер, по которому можно получить необходимую информацию.

3.4. Информирование о ходе предоставления государственной услуги осуществляется специалистами при личном контакте с гражданами, а также с использованием средств сети Интернет, почтовой, телефонной связи и электронной почты.

Заявители, представившие в уполномоченный орган документы для предоставления государственной услуги, в обязательном порядке информируются специалистами:

об обязательствах получателя государственной услуги;

об условиях приостановления предоставления государственной услуги;

об условиях отказа в предоставлении государственной услуги;

о сроке завершения оформления документов.

3.5. В любое время с момента приема документов для предоставления государственной услуги заявитель имеет право на получение любых интересующих его сведений об услуге при помощи телефона, средств сети Интернет, электронной почты или посредством личного посещения уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу.

3.6. Порядок получения консультаций о предоставлении государственной услуги:

3.6.1. Консультации по вопросам предоставления государственной услуги предоставляются специалистами уполномоченного органа.

3.6.2. Консультации предоставляются по следующим вопросам:

перечня документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

источника получения необходимых документов для предоставления государственной услуги (орган, организация и их место нахождения);

времени приема и выдачи документов;

другим вопросам по порядку предоставления государственной услуги.

3.6.3. Консультации предоставляются при личном обращении, посредством интернет-сайта, телефона или электронной почты.

3.7. При большом количестве звонков граждан целесообразна организация отдельной телефонной информационной системы ("горячей линии"), с помощью которой заинтересованные лица могут получить ответы на часто задаваемые вопросы, а также информацию о предоставлении государственных услуг, включая адреса и телефоны уполномоченного органа, непосредственно предоставляющего государственную услугу, график (режим) его работы.

IV. Формы контроля за предоставлением государственной услуги

4.1. Контроль за исполнением административного регламента осуществляется руководителем уполномоченного органа, КСЗН, департаментом.

4.2. Контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения специалистами, должностными лицами положений настоящего административного регламента, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, Кемеровской области, Беловского городского округа.

4.3. Контроль за исполнением административного регламента включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие в пределах компетенции решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на действия (бездействие) и решения должностных лиц. Сроки проведения проверок устанавливаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4.4. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей, положений настоящего административного регламента, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, Кемеровской области и Администрации Беловского городского округа, руководителем уполномоченного органа осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений
и действий (бездействия) органа, предоставляющего
государственную услугу, а также должностных лиц

5.1. Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги, в досудебном и (или) судебном порядке.

5.2. Действия (бездействие) и решения должностных лиц уполномоченного органа могут быть обжалованы в досудебном порядке путем направления жалобы руководителю уполномоченного органа, в КСЗН либо в департамент.

5.3. Заявители имеют право обратиться в уполномоченный орган с жалобой лично или направить ее по почте, в том числе посредством сети Интернет по адресам, указанным в приложении N 1 к настоящему регламенту.

5.4. Руководитель уполномоченного органа проводит личный прием заявителей

понедельник - четверг с 08.00-17.00 часов

пятница - с 08.00-16.00 часов

обеденный перерыв - с 12.00-12.48 часов.

5.5. Председатель КСЗН проводит личный прием заявителей

среда - с 09.00-12.00 часов.

5.6. Специалист, осуществляющий запись заявителей на личный прием информирует заявителя о дате, времени, месте приема, должности, фамилии, имени и отчестве должностного лица, осуществляющего прием.

5.7. При обращении заявителей в письменной форме срок рассмотрения жалобы не должен превышать 30 дней со дня ее регистрации.

5.8. В исключительных случаях (в том числе при принятии решения о проведении проверки), а также в случае направления запроса другим государственным органам, органам местного самоуправления и иным должностным лицам для получения необходимых для рассмотрения обращения документов и материалов руководитель уполномоченного органа и КСЗН вправе продлить срок рассмотрения жалобы не более чем на 30 дней, уведомив заявителя о продлении срока рассмотрения жалобы.

5.9. Заявитель в своей жалобе в обязательном порядке указывает либо наименование органа местного самоуправления, в который направляет жалобу, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество, почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации жалобы, излагает суть жалобы, ставит личную подпись и дату.

5.10. Письменная жалоба в уполномоченный орган и КСЗН подлежит обязательной регистрации в специальном журнале.

В случае, если в жалобе содержатся вопросы или сведения, не относящиеся к компетенции уполномоченного органа, то она в семидневный срок со дня регистрации пересылается в орган или соответствующему должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в ней вопросов, с одновременным уведомлением заявителя о переадресации его жалобы.

5.11. По результатам рассмотрения жалобы принимается решение об удовлетворении требований заявителя, либо об отказе в удовлетворении жалобы.

5.12. Если в письменной жалобе не указаны фамилия заявителя, направившего жалобу, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на жалобу не дается.

5.13. При получении письменной жалобы, в которой содержатся нецензурные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, должностное лицо вправе оставить жалобу без ответа по существу поставленных в ней вопросов и сообщить заявителю, направившему жалобу, о недопустимости злоупотребления правом.

5.14. Если текст письменной жалобы не поддается прочтению, ответ на жалобу не дается, о чем сообщается заявителю, направившему жалобу, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

5.15. Если в письменной жалобе содержится вопрос, на который заявителю многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми жалобами, и при этом в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства, уполномоченное на то должностное лицо вправе принять решение о безосновательности очередной жалобы и прекращении переписки с заявителем по данному вопросу. О данном решении уведомляется заявитель, направивший жалобу.

5.16. Если ответ по существу поставленного в жалобе вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, заявителю, направившему жалобу, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

Первый заместитель Главы города

Д.А. Красин

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Оказание гражданам пожилого

возраста и инвалидам, гражданам,

находящимся в трудной жизненной

ситуации, материальной

и консультативной помощи,

срочного социального обслуживания"

Сведения
о номерах контактных телефонов (телефонов для справок,
консультаций), адресах электронной почты, по которым граждане
могут сообщить о нарушениях своих прав и законных интересов,
противоправных действиях (бездействия) и решениях должностных
лиц, участвующих в предоставлении государственной услуги

Муниципальное бюджетное учреждение "Центр социального обслуживания" 652600, Кемеровская область, г. Белово, ул. Маркса, 2 адрес электронной почты: mucso_belovo@mail.ru
Должность	Ф.И.О.	Номер телефона
Директор	Байбородина Татьяна Владимировна	(384-52) 2-81-91
Заместитель директора	Гаврилова Галина Ивановна	(384-52) 2-83-52
Приемная	Кондрашина Кристина Сергеевна	(384-52) 2-83-31

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Оказание гражданам пожилого

возраста и инвалидам, гражданам,

находящимся в трудной жизненной

ситуации, материальной

и консультативной помощи,

срочного социального обслуживания"

Блок-схема предоставления государственной услуги

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Оказание гражданам пожилого

возраста и инвалидам, гражданам,

находящимся в трудной жизненной

ситуации, материальной

и консультативной помощи,

срочного социального обслуживания"

В________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу:______________________

________________________________________________

Номер контактного телефона:_______________________

Паспортные данные: серия ____________N __________

кем и когда выдан _______________________________

________________________________________________

Дата рождения:___________________________________

(число, месяц, год)

Заявление

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную услугу в виде материальной, натуральной помощи (нужное подчеркнуть) в связи с тем, что ___________________________________________________________________

(перечислить объективные причины, по которым ___________________________________________________________________

доход семьи ниже величины прожиточного минимума)

___________________________________________________________________

с последующим перечислением на лицевой счет кредитного учреждения ___________________________________________________________________

(реквизиты кредитного учреждения, N л/счета)

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего мою личность.

2. Сведения о составе, о месте жительства (пребывания) семьи.

3. Сведения о доходах.

4. Сведения об имуществе, принадлежащем мне (семье) на праве собственности.

5. Документы, подтверждающие доходы трудоспособных членов семьи.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить о них.

Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации.

Приложения на _________ л.

"___" ___________ 20___г. _______________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

"___" ___________ 20___г. принял _________________________________________________

(подпись и расшифровка Ф.И.О. лица, принявшего документы)

Против проверки представленных мной сведений не возражаю

"___" ___________ 20___г. _______________________________________

(подпись заявителя)

Регистрационный N семьи