Приложение 25. Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи

Приложение 25
к Тарифному соглашению
в системе ОМС на 2019 год

Алгоритм
расчета стоимости медицинской помощи

1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

1.1. Объем средств для финансирования базовой части подушевого норматива рассчитывается ежемесячно территориальным фондом ОМС для медицинской организации по следующей формуле:

Саnуn = ДПНd х Чпрn х ПК (1.1)

где:

ДПНd - дифференцированный подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для группы d, в которую включена медицинская организация;

Чпрn - численность прикрепленного населения (среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца) в n-ной медицинской организации;

ПК - поправочный коэффициент, определяемый по формуле (1.2).

Поправочный коэффициент применяется для математического соответствия начисленной суммы подушевого норматива по всем медицинским организациям, сумме средств, сформированных на оплату амбулаторной помощи:

Не приводится (1.2)

где:

ПНбаз - базовый подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи;

ДПНd - дифференцированный подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для группы, в которую включена медицинская организация;

Чпрn - численность прикрепленного населения;

n - медицинские организации Кемеровской области, имеющие прикрепленное население.

1.2. Выплаты медицинским организациям за достижение целевых показателей деятельности определяются по формуле:

(1.3)

где:

Cаnуn - амбулаторный подушевой норматив n-ной медицинской организации, рассчитанный по формуле 1.1;

а - доля подушевого норматива, направляемая на стимулирование медицинской организации за выполнение показателей деятельности;

Урn - уровень выполнения показателей деятельности n-ной медицинской организации, рассчитывается ежемесячно по формуле:

(1.4)

где:

Бф - фактическое количество набранных баллов;

Бм - максимально возможное количество набранных баллов;

Оi - фактические объемы оказанной медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;

Тi - тариф за единицу объема медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;

i - направления, финансируемые дополнительно за выполненные объемы.

1.3. Сумма финансирования по подушевому нормативу для поликлиники ежемесячно рассчитывается территориальным фондом ОМС по следующей формуле:

Сn = Сапуn + ОСрдn + Bзн - Bзп, (1.5)

где:

Сапуn - базовая часть подушевого норматива;

ОСрдn - объем средств за достижение целевых значений показателей результативности деятельности;

Взн - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной поликлинике гражданам;

Взп - стоимость внешних услуг, посещений, оказанных прикрепленным гражданам вне поликлиники прикрепления;

n - МО, работающие в системе ОМС Кемеровской области.

Расчеты между медицинскими организациями за посещения и услуги учитываются в рамках централизованного расчета для МО, подписавших Соглашение.

1.4. Для обеспечения соответствия суммы, рассчитанной по подушевому нормативу, с суммой по персонифицированным реестрам к стоимости посещений применяется коэффициент коррекции, который определяется по формуле:

Не приводится (1.6)

где:

Сапуn - базовая часть подушевого норматива, рассчитанная по формуле 1.1;

а - доля подушевого норматива, направляемая на стимулирование медицинской организации за выполнение показателей деятельности;

Урn - уровень выполнения показателей деятельности n-ной медицинской организации;

Пn - стоимость посещений, выполненных прикрепленными застрахованными, согласно персонифицированным реестрам по n-ной медицинской организации.

В случае если по отдельной СМО в расчетном периоде отсутствуют реестры посещений граждан, прикрепленных к поликлинике прикрепления, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО за вычетом взаиморасчетов расчетного периода переносится на следующий отчетный месяц.

1.5. Стоматологическая помощь финансируется за согласованные объемы с учетом предоставления персонифицированных данных. Планирование стоматологической помощи и предоставление персонифицированных данных для расчета стоимости осуществляется в УЕТ. Плановая стоимость на месяц определяется как произведение тарифа на плановый объем УЕТ. Ежемесячные планы для медицинской организации устанавливаются как невыполненные запланированные объемы, деленные на оставшееся число месяцев года по формуле:

(1.7)

где:

Прnm - плановое количество УЕТ n-ной МО на расчетный месяц;

- плановое количество УЕТ, запланированное в задании n-ной МО на год;

Прфnm - фактическое количество УЕТ n-ной МО за m-ный месяц с учетом результатов контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученного ТФОМС от СМО, на 25 число отчетного месяца;

m - месяц года.

Годовая стоимость распределяется на квартальные суммы. Оценка плана производится ежеквартально.

При формировании реестров помимо данных об УЕТ предоставляется информация о выполненных услугах в соответствии с Номенклатурой.

1.6. Посещения кожно-венерологического диспансера оплачиваются за согласованные объемы по утвержденным тарифам в рамках плановой стоимости.

Плановая стоимость на месяц устанавливается как невыполненные запланированные стоимости посещений и обращений, деленные на оставшееся число месяцев года по формуле:

(1.8)

где:

Срnm - плановая сумма на расчетный месяц;

- плановая сумма (посещения и обращения) n-ной медицинской организации на текущий год;

Сфn - сумма (посещения и обращения) n-ной медицинской организации, принятая к оплате за предыдущие месяцы с учетом результатов контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученного ТФОМС от СМО, на 25 число отчетного месяца;

m - расчетный месяц года.

Плановая стоимость на месяц делится на плановые стоимости по посещениям и обращениям по доле в соответствии с годовым планом.

Плановый объем посещений и обращений на расчетный месяц для медицинской организации устанавливаются как невыполненные запланированные объемы, деленные на оставшееся число месяцев года по формуле 2.1.

1.7. Неотложная помощь, оказанная в амбулаторных условиях, в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации, оплачивается по факту по утвержденным тарифам в рамках плановой стоимости на год. Годовая стоимость распределяется на квартальные суммы. Оценка плана производится ежеквартально.

В случае превышения плановой стоимости по неотложной помощи, установленной для медицинской организации, случаи ее оказания отклоняются от оплаты в соответствии с очередностью предоставления (отклоняются случаи, последние по времени оказания).

2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара

2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляется в пределах утвержденных Комиссией по разработке ТПОМС объемов и стоимости медицинской помощи. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляется страховыми медицинскими организациями в пределах утвержденных квартальных объемов и стоимости медицинской помощи нарастающим итогом с учетом результатов экспертизы.

2.2. Ежемесячные планы для медицинской организации устанавливаются как невыполненные запланированные объемы, деленные на оставшееся число месяцев года по формуле:

(2.1)

где:

Прnm - плановое количество пролеченных n-ной МО на расчетный месяц;

Пргn - плановое количество пролеченных, запланированное в задании n-ной МО на год;

Прфnj - фактическое количество пролеченных n-ной МО за в j-том месяце с учетом результатов контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученного ТФОМС от СМО, на 25 число отчетного месяца;

m - расчетный месяц года.

Распределение объемов по месяцам в пределах годового объема может уточняться медицинской организаций.

Исполнение объемов (количества пролеченных) оценивается в целом по медицинской организации без выделения КСг. Исполнение объемов (количества пролеченных) по ВМП и диализу оценивается в пределах годовых объемов, месячные планы не устанавливаются.

2.3. Расчет плановой суммы на расчетный месяц Cpnm определяется по следующей формуле:

, (2.2)

где:

Срnm - плановая сумма на расчетный месяц;

- плановая сумма n-ной медицинской организации на текущий год;

Сфn - сумма, принятая к оплате за предыдущие месяцы с учетом результатов контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученного ТФОМС от СМО, на 25 число отчетного месяца;

Прnm - плановое количество пролеченных n-ной медицинской организации на расчетный месяц;

- плановое количество пролеченных, запланированное в задании n-ной медицинской организации на год;

Прфnj - фактическое количество пролеченных в j-том месяце;

m - расчетный месяц года.

2.4. Фактическое исполнение плановых показателей в течение первых двух месяцев квартала может превышать ежемесячный план не более чем на 10%. При отклонении от плановых показателей в большем объеме МО предоставляет в рабочую группу Комиссии по разработке ТПОМС обоснование причин отклонения:

2.4.1. изменение численности застрахованных (прикрепленных) лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи, подтвержденное актами сверки со СМО;

2.4.2. изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия отделений, подтвержденное приказами ДОЗН КО;

2.4.3. эпидемический подъем заболеваемости, чрезвычайные происшествия и т.п., по причине которых резко увеличивается объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи - согласно соответствующему правовому акту ДОЗН КО, иных органов исполнительной власти;

2.4.4. реорганизация МО, изменение структуры МО: открытие (закрытие) отделений, увеличение (уменьшение) коечного фонда, подтвержденные соответствующими правовыми актами;

2.4.5. получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по плановым объемам медицинской помощи.

Во всех случаях СМО предоставляют заключение, подтверждающее объективность указанных причин.

2.5. Рабочая группа Комиссии по разработке ТПОМС ежеквартально проводит мониторинг выполнения установленных объемов и стоимости медицинской помощи. В случае невыполнения медицинской организацией объемов и/или стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС, производится перераспределение объемов между медицинскими организациями или СМО и уточнение планируемых показателей по медицинской организации.

2.6. Стоимость одного пролеченного случая в стационаре и дневном стационаре (Сслj) по системе клинико-статистических групп определяется по следующей формуле:

Сслj = БС x ПКслj, (2.3)

где:

БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи или медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара;

ПКслj - поправочный коэффициент оплаты для данного случая.

Поправочный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

ПКслj = КЗксгj x КУксгj x КУn x КСЛ, (2.4)

где:

КЗксгj - коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай;

КУксгj - управленческий коэффициент по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в случае если для данной клинико-статистической группы определен указанный коэффициент);

КУn - коэффициент уровня оказания медицинской помощи (используется в расчетах по стационарной помощи, в случае если для данной медицинской организации определен указанный коэффициент);

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов (используется в расчетах по стационарной помощи, если установлен для данного случая Тарифным соглашением).

2.7. Размер финансового обеспечения n-ной медицинской организации (ФОn) по системе клинико-статистических групп рассчитывается как сумма стоимости всех случаев пролеченных граждан:

, (2.5)

где:

Сслj - стоимость одного пролеченного случая;

j - случаи лечения.

2.8. Плановая стоимость специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи учитывается отдельно. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется по факту в пределах плановой стоимости на год.

В случае превышения плановой стоимости по ВМП, установленной для медицинской организации, случаи оказания ВМП отклоняются от оплаты на этапе централизованного расчета в соответствии с очередностью предоставления (очередность определяется на основании идентификатора случаев оказания медицинской помощи).

2.9. Значение коэффициента сложности лечения пациента случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации определяется по следующей формуле:

, (2.6)

где:

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

Кдл - 0, 25 - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

2.10. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве производится в соответствии со статьей 32 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Случаи тяжелого производственного травматизма, приведшие к госпитализации (более 60 дней), и/или применению дорогостоящих металлоконструкций (стоимость металлоконструкции превышает стоимость случая лечения по КСГ), оплачиваются в объеме фактических затрат. Длительные госпитализации оплачиваются с учетом фактической длительности госпитализации - нормативная стоимость 1 койко-дня по КСГ умножается на фактическую длительность. Дорогостоящие металлоконструкции оплачиваются исходя из их фактической стоимости.

3. Оплата скорой медицинской помощи

3.1. Объем средств для финансирования ССМП на месяц рассчитывается по формуле:

, (3.1)

где:

ДПНd - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для dгруппы медицинских организаций;

Чонn - численность застрахованного населения, обслуживаемого n-ной ССМП, определяется ежемесячно как среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

ПК - поправочный коэффициент, определяемый по формуле 3.2;

Оi - фактические объемы, оказанной медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;

Тi - тариф за единицу объема медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;

i - направления, финансируемые дополнительно за выполненные объемы;

Вз - взаиморасчеты с другими медицинскими организациями за оказание скорой медицинской помощи.

3.2. Для обеспечения математического соответствия сумм, начисленных ССМП области, сумме средств, сформированных на оплату скорой помощи по подушевому нормативу, используется поправочный коэффициент, рассчитанный по формуле:

, (3.2)

где:

ПНсп - среднеобластной подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на одно застрахованное лицо;

Чонn - численность застрахованного населения, обслуживаемого n-ной ССМП;

ДПНd - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для dгруппы медицинских организаций;

n - ССМП, работающие в системе ОМС Кемеровской области.

3.3 Для обеспечения соответствия суммы, рассчитанной по подушевому нормативу, с суммой по персонифицированным реестрам к стоимости вызовов применяется коэффициент коррекции, который определяется по формуле:

, (3.3)

ДПНd - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для d группы медицинских организаций;

Чонn - численность застрахованного населения, обслуживаемого n-ной ССМП, определяется ежемесячно как среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

ПК - поправочный коэффициент, определяемый по формуле 3.2;

Вn - стоимость вызовов, выполненных обслуживаемым населением, согласно персонифицированным реестрам по n-ной медицинской организации.

4. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями

4.1. Межучрежденческие расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются между медицинскими организациями в целях обеспечения доступности оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС с соблюдением маршрутизации пациентов, устанавливаемой приказами ДОЗН КО, и утвержденных порядков оказания медицинской помощи.

Межучрежденческие расчеты осуществляются в следующем виде:

1) на основании заключенных между медицинскими организациями договоров на оказание и оплату услуг, приобретаемых самостоятельно (в том числе производятся расчеты при превышении показателей объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке ТПОМС для данной медицинской организации; расчеты при отсутствии электронных направлений на МРТ, МСКТ; во всех иных, неурегулированных данным Тарифным соглашением случаях);

2) через страховые медицинские организации в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи. По медицинским организациям, для которых установлен основной способ оплаты - за единицу объема медицинской помощи (перечень приведен в приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению), межучрежденческие расчеты через СМО осуществляются при условии подписания медицинской организацией Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию (далее - Соглашение, приложение 26 к Тарифному соглашению).

4.2. При осуществлении взаиморасчетов через СМО их учет производится в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи. Для этой цели формат передачи данных реестров счетов должен соответствовать утвержденному для проведения централизованного расчета. Оплата и взаиморасчеты за проведенные услуги осуществляются с соблюдением маршрутизации пациентов, устанавливаемой приказами ДОЗН КО, и учитывают установленные порядки выдачи направлений застрахованным гражданам в другие медицинские организации.

Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. В сводном счете медицинской организации отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за выполненные медицинские услуги.

4.3. При формировании взаиморасчетов учитывается следующий порядок возмещения средств в пользу медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь:

4.3.1. Из дохода медицинской организации, прикрепившей пациента:

- посещения и обращения (за исключением, перечисленных в п. 2.8 Тарифного соглашения);

- МРТ, МСКТ при условии выполнения порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом России и маршрутизации пациентов, утвержденной приказами ДОЗН КО;

- медицинские услуги (обследования, определенные законодательными актами субъекта РФ, санитарно-эпидемиологическими правилами), оказанные одному из родителей ребенка (законному представителю), при совместном нахождении с ребенком в стационарных условиях по экстренным показаниям до достижения ребенком возраста четырех лет, с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний по заключению лечащего врача.

4.3.2. Из дохода медицинской организации, направившей пациента:

- медицинские услуги, выполненные по направлению данной медицинской организации (за исключением услуг, перечисленных в п. 4.3.1 и диализа);

- МРТ, МСКТ, КТ, ОМУ (за исключением диализа), оказанные по направлению врача стационара, проводящего лечение.

4.3.3. Из дохода медицинской организации на территории обслуживания СМП:

- вызовы, оказанные обслуживаемому населению другими ССМП области.

4.4. Для проведения взаиморасчетов не предъявляются:

- посещения, услуги, выполненные в рамках 1 этапа диспансеризации и периодических медицинских осмотров (в соответствии с приказами Минздрава России);

- медицинские услуги, оказанные пациенту в медицинской организации, прикрепившей пациента (то есть своему прикрепленному);

- медицинские услуги, оказанные пациенту в медицинской организации, направившей пациента (то есть направили сами к себе).

4.5. Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках взаиморасчетов, за исключением случаев выездной работы (заключение остается в медицинской организации по месту выезда бригады). По запросу СМО сведения предоставляются для проведения экспертизы.

4.6. Медицинская организация - плательщик самостоятельно производит сверку с медицинской организацией - исполнителем. В случае выявления в реестрах счетов, предъявленных для взаиморасчетов, медицинских услуг, не перечисленных в п. 4.3.1 - 4.3.3 или указанных в п. 4.4, медицинская организация - плательщик в срок до последнего числа месяца, следующего за расчетным, составляет акт претензии (приложение 1) отдельно по каждой СМО и направляет их медицинской организации-исполнителю.

4.6.1. Медицинская организация-исполнитель не позднее 30 числа следующего месяца после месяца получения акта претензии согласовывает акт либо подготавливает протокол разногласий (приложение 2) с обоснованием (копиями направлений формы 057/у-4, указанием документов, регламентирующих оказание медицинской помощи и т.п.) и направляет их медицинской организации-плательщику.

Если по истечении указанного срока от медицинской организации-исполнителя не получен ответ, акт претензии считается согласованным. Медицинская организация - плательщик направляет согласованные акты в СМО не позднее 5 рабочих дней.

4.6.2. Во всех необходимых случаях дата получения и отправления подтверждается почтовыми штампами, в случае самостоятельной доставки - штампом о регистрации входящих документов медицинской организации-исполнителя или плательщика, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением о получении/об отправке сообщения. При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

4.6.3. Если медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию необходимо урегулировать имеющиеся разногласия по взаимным расчетам при оплате медицинской помощи в соответствии с Соглашением о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию.