Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 11. Акт врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения

Приложение N 11
к Инструкции об особенностях
организации оказания
медицинской помощи в
медицинских организациях
войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том
числе при санаторно-
курортном лечении,
утвержденной приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444

 

Рекомендуемый образец

 

                                     АКТ
     врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские
          противопоказания для санаторно-курортного лечения

 

_________________________________________________________________________
                      (наименование и адрес санатория)
     1. Пациент__________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),
________________________________________________________________________,
                      число, месяц, год рождения)
проживающий по адресу___________________________________________________,
                             (указывается адрес места жительства
_________________________________________________________________________
 в соответствии с документом, удостоверяющим личность, и (или) адрес
                       фактического проживания)
прибыл в санаторий по путевке N________________________________, выданной
_________________________________________________________________________
       (наименование медицинской организации, выдавшей путевку)
на срок с "____"___________20___г. по "____"__________20___г.,
с санаторно-курортной картой от "___"___________________20___г., выданной
_________________________________________________________________________
             (наименование медицинской организации, выдавшей
                      санаторно-курортную карту)
    2. Диагноз по месту медицинского отбора:
Основное заболевание:____________________________________________________
Сопутствующие заболевания:_______________________________________________

 

                        Заключение врачебной комиссии

 

     3. Врачебная комиссия в составе:____________________________________
                                        (занимаемая должность,
________________________________________________________________________,
          воинское (специальное) звание, фамилия и инициалы)
обследовав пациента_____________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество -
                                          при наличии)
установила, что он (она):
     а) страдает________________________________________________________;
                          (указать диагноз, данные исследований
                               и клинических наблюдений)
     б) имеет медицинские  противопоказания   для    санаторно-курортного
лечения, предусмотренные пунктом "__________________" перечня медицинских
противопоказаний для санаторно-курортного лечения, утвержденного приказом
Минздрава России от  7 июня 2018 г. N 321н    "Об утверждении    перечней
медицинских   показаний    и противопоказаний    для санаторно-курортного
лечения".

 

                                                        Оборотная сторона

 

                        Решение врачебной комиссии

 

     4. Пациент ________________________________________________подлежит:
                  (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество
                               - при наличии)
     а) досрочной выписке из санатория;
     б) переводу в_______________________________________________________
                  (указать наименование и адрес медицинской организации,
________________________________________________________________________;
                         в которую переводится пациент)
     в) оставлению в санатории с составлением индивидуальной    программы
санаторно-курортного   лечения    с учетом основного   и    сопутствующих
заболеваний.

 

Председатель врачебной комиссии ____________  ___________________________
                                  (подпись)    (инициал имени и фамилия)
Члены врачебной комиссии:       ____________  ___________________________
                                  (подпись)    (инициал имени и фамилия)
                                ____________  ___________________________
                                  (подпись)    (инициал имени и фамилия)
                                ____________  ___________________________
                                  (подпись)    (инициал имени и фамилия)
"___"______________20___г.

 

            Отметка о выполнении решения врачебной комиссии

 

     5. Пациент__________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
     а) досрочно   выписан   из санатория,    использовано по     путевке
_____койко-дней;
     б) переведен в______________________________________________________
                     (наименование и адрес медицинской организации,
________________________________________________________________________,
                       в которую переведен пациент)
использовано по путевке _______койко-дней;
     в) оставлен  в   санатории для    санаторно-курортного лечения    по
индивидуальной программе санаторно-курортного лечения.

 

Начальник санатория __________________ _________ ________________________
                     (воинское звание) (подпись)      (инициал имени
                                                        и фамилия)
"____"_______________20____г.

 

М.П.