Приложение N 4. Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии

Приложение N 4

Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н

Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта

Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии

Реестровый номер заключения ___________________________

Название спортивной команды _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Спортивная организация __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид спорта/спортивная дисциплина ________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество спортсменов _____________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)	Дата рождения	Реестровый номер спортсмена	Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия	допущен/не допущен

Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________

Ответственное лицо медицинской организации __________/__________________/

                                             Подпись  Фамилия, инициалы

                             Печать организации