Добрикова Е. И. Миннуллин: "Правила оказания первой помощи должны быть освоены каждым, кто считает себя современным и грамотным" (ГАРАНТ.РУ, 24 мая 2018 г.)

И. Миннуллин: "Правила оказания первой помощи должны быть освоены каждым, кто считает себя современным и грамотным"
(ГАРАНТ.РУ, 24 мая 2018 г.)

Информационно-правовой портал ГАРАНТ.РУ (www.garant.ru), 24 мая 2018 года

Е. Добрикова

Месяц назад, 28 апреля, россияне в очередной раз отметили день работников скорой медицинской помощи. В нынешнем году эта дата особенно знаменательна - ровно 120 лет назад в Москве появились первые кареты скорой помощи. В связи с этим событием портал ГАРАНТ.РУ побеседовал с заслуженным врачом РФ, д.м.н., профессором и ответственным секретарем Российского общества скорой медицинской помощи Ильдаром Миннуллиным о наиболее актуальных вопросах работы и развития отечественной скорой медицинской помощи.

Ильдар Пулатович, расскажите, пожалуйста, как меняется скорая помощь под влиянием сегодняшних реалий?

Современные достижения в области науки и техники довольно активно внедряются в практику скорой медицинской помощи. В частности, сейчас стали доступны альтернативные и более безопасные методы восстановления проходимости дыхательных путей, такие как комбитьюб и ларингеальные маски [предназначены для проведения искусственной вентиляции легких на догоспитальном этапе. - Ред.]. Тогда как раньше у нас даже не было альтернативы трахеостомии [метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей с помощью наложения искусственного отверстия на трахею. - Ред.]. Появилась возможность использовать автоматический кардиомассажер. Это достаточно эффективное устройство, которое применяется при реанимации в случае клинической смерти. Сейчас на станциях скорой помощи, где это возможно по финансовым соображениям, такие устройства широко используются и хорошо себя зарекомендовали. Кроме того, что их применяют при реанимации, их наличие имеет значение для решения проблем трансплантологии, когда возникает необходимость сохранить орган для его забора и дальнейшей пересадки.

Помимо этого, практически во всех регионах активно развиваются телемедицинские технологии, в работу скорой помощи внедряются и дистанционное консультирование, и передача ЭКГ на расстоянии, и др. Это позволяет, к примеру, на высоком уровне осуществлять консультирование пациентов с острым коронарным синдромом. Большие перспективы этого направления - повсеместное внедрение автоматизированного рабочего места специалиста. В тех регионах, где качественно работает Интернет, появился электронный документооборот, и автоматизированное рабочее место представляет собой планшет, с помощью которого можно получить информацию о пациенте, его историю болезни, запросить и, соответственно, представить данные по этому пациенту диспетчеру, чтобы оперативно решить возникшие вопросы.

Какие основные направления развития скорой помощи в России в ближайшее время Вы могли бы назвать?

С моей точки зрения, одно из основных направлений развития - это внедрение инновационных технологий: диагностических и лечебных. Таких как тромболизис [терапия, направленная на восстановление кровотока в сосуде. - Ред.] на догоспитальном этапе, внутрикостное введение лекарственных веществ, переоснащение автомобилей скорой помощи медицинским оборудованием нового поколения для оказания догоспитальной помощи (реанимационной аппаратурой, дефибрилляторами и электрокардиографами современных моделей, шинами для транспортной иммобилизации, изготовленными с применением композитных материалов, и др.).

Что касается организационных аспектов, то мы рассчитываем на объединение в единый центр скорой помощи и медицины катастроф [оказание медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. - Ред.], что целесообразно, потому что решаемые задачи во многом схожи. Кроме того, идет работа по созданию стационарных отделений скорой медицинской помощи. Это по сути дела приемные отделения нового формата, где пациенту не только может быть оказана экстренная или неотложная медицинская помощь, но и проведены все необходимые обследования, а также, что самое главное, может быть оперативно принято решение о его дальнейшей маршрутизации: либо направление на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства, либо выписка домой с рекомендациями, либо госпитализация в профильное отделение для дальнейшего лечения. Эта технология сейчас начинает широко внедряться: 23 мая в Волгограде подобное отделение открыто в ГУЗ "ГКБСМП N 25". На очереди создание таких отделений и в других городах. Я думаю, за этой технологией будущее.

Все эти направления мы держим в поле зрения и всячески способствуем их внедрению.

Какие особенности и преимущества есть у отечественной "скорой" по сравнению с зарубежными?

С моей точки зрения, советское и российское медицинское образование имеют традиционные отличия от зарубежных школ. Это образование, в частности, более широкое, фундаментальное. Несомненным достижением является, что значительная часть бригад скорой помощи представляет собой именно врачебные бригады, в отличие от многих развитых зарубежных стран, где на догоспитальном этапе работают даже не медицинские работники, а так называемые парамедики. Это лица, которые обучаются в течение пары лет работать непосредственно по симптомам того или иного заболевания (то есть при остановке сердечной деятельности они автоматически выполняют алгоритм реанимации, при остановке дыхательной деятельности - алгоритм восстановления дыхательных путей и т.д.). Такая методика предполагает быстрейшую доставку пациентов в стационар. Учитывая расстояния в нашей стране и плотность населения, мы считаем, что нельзя заостряться на этой методике, а необходимо предпринимать определенные шаги, направленные на стабилизацию пациента для того, чтобы этого пациента можно было транспортировать на большие расстояния.

А чему нашим специалистам стоит поучиться у иностранных коллег?

Мы часто общаемся с зарубежными коллегами и часто бываем в Европе. Нам трудно однозначно и безоговорочно перенять зарубежный опыт. Европейские страны, как правило, небольшие по размеру с очень развитой дорожной сетью и хорошими возможностями санитарной эвакуации. Но все, что, с нашей точки зрения, могло бы работать, мы стараемся использовать. Например, сейчас проводится работа по размещению в общественных местах дефибрилляторов (это автоматические устройства, которые помогают осуществлять электроимпульсную терапию при остановке сердца). Они должны быть доступны в общественных местах: аэропортах, кинотеатрах, поездах, авиалайнерах, на выставках. Как свидетельствует зарубежный опыт, такие аппараты могут в случае остановки сердца возвращать к жизни несколько десятков тысяч людей ежегодно. Но это большая работа, и она не может быть завершена в течение короткого времени. Население необходимо обучать и готовить к этой новации, поскольку предполагается, что таким методом должны владеть люди, которые и не имеют медицинского образования, как это принято в европейских странах.

Кроме того, ориентируясь на опыт зарубежных коллег, мы пришли к стандартизации медицинской помощи. Сегодня в законодательстве есть требование, что медицинская помощь должна оказываться в соответствии с обязательными порядками и стандартами (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). В первую очередь, это относится к скорой медицинской помощи, поскольку на догоспитальном этапе в экстренной ситуации у врача крайне ограничены возможности для уточнения диагноза, обследования, поэтому надо действовать строго в соответствии со стандартами. Несколько лет назад такие стандарты были сформированы, опубликованы и рекомендованы к широкому распространению. Это, можно сказать, то положительное, что мы взяли из зарубежного опыта и успешно применяем на нашей территории.

Как отразилось на качестве медицинских услуг введение нового Порядка оказания скорой медицинской помощи?

До его введения скорая медицинская помощь оказывалась в соответствии с рядом приказов Минздрава России, многие из которых имели советскую историю. Опыт, накопленный предшествующими поколениями, был проанализирован, и в соответствии с новыми реалиями и возможностями создан этот документ, который является основополагающим для службы скорой помощи. Однозначно можно сказать, что в нем отражены практически все стороны функционирования скорой помощи в наших условиях. Профессиональное сообщество работало над этим Порядком длительное время, его проект неоднократно выносился на обсуждение Российского общества скорой медицинской помощи [общественная неправительственная организация. - Ред.]. И сегодня я могу сказать, что мы имеем рабочий документ, который способствует повышению качества оказания скорой медицинской помощи.

Недавно в Совете Федерации в качестве одной из проблем отечественного здравоохранения отметили дефицит профессиональных кадров. Касается ли кадровая проблема специалистов скорой помощи?

Кадровая проблема касается скорой медицинской помощи как никакой другой области медицины, поскольку сейчас у нас в стране нет такого понятия, как распределение после окончания вуза. Выпускники медицинского вуза вправе сами определять и свою специализацию, и свое трудоустройство. Если мы сравниваем энергозатраты, престиж, безопасность, материальное вознаграждение различных представителей медицинских специальностей, то, к большому сожалению, врач по специальности скорая медицинская помощь и фельдшер по специальности скорая и неотложная помощь не занимают лидирующих позиций. Они работают вне медицинской организации, как правило, с очень жестким бюджетом времени, часто в экстремальных условиях. Бывают случаи, когда помощь приходится оказывать в очаге чрезвычайных ситуаций или в неблагополучных с социальной точки зрения местах, подвергая свою жизнь опасности. По мнению профессионального сообщества, материальное вознаграждение специалиста скорой помощи не соответствует этим условиям работы. Поэтому мы имеем в стране тенденцию оттока кадров из службы скорой помощи.

Как планируется решать эту проблему?

Мне кажется, что с таким положением надо бороться по нескольким направлениям. Во-первых, существует дорожная карта, которую в медицинских организациях, оказывающих скорую помощь, непосредственные руководители неукоснительно соблюдают: это поэтапное повышение уровня оплаты труда медицинских работников. Во-вторых, в медицинских вузах повсеместно распространена целевая форма подготовки специалистов. То есть бюджетные места, за которые государство платит, отдаются не в свободный конкурс. Регион подает в Минздрав России заявку, исходя из прогноза в потребности в медицинских кадрах, а ведомство распределяет эти заявки по медицинским вузам. В результате есть большая вероятность того, что по окончании шестилетнего срока обучения выпускники вернутся в свои регионы и будут там выполнять нужные для данных субъектов РФ функции. В третьих, сегодня большие права даны регионам, и местные власти могут для определенных категорий специалистов медицинского профиля устанавливать региональные надбавки. Есть такое понятие как "сельский доктор": если молодому человеку предлагают работу в каком-то сельском регионе, то он может получить серьезную денежную субсидию на обзаведение хозяйством, приобретение возможности построить дом и т.д. Региональные власти решают и должны решать этот вопрос самостоятельно, организуя преференции для молодых специалистов с целью закрепить их на месте и создать условия для профессионального роста.

Что касается врачей скорой помощи, то, с моей точки зрения, развитие методологии стационарного отделения скорой помощи тоже будет способствовать закреплению врачей в специальности, потому что, проработав определенное количество лет в выездной бригаде, такой врач получит перспективу перейти в стационар, профессионально, в научном и методологическом плане расти. Сегодня врач скорой помощи чаще всего вынужден до пенсии, если он до этого вообще не уйдет из профессии, работать в таких условиях, в которые он изначально попадает.

По поводу фельдшерского персонала - в прогрессивных колледжах, которые готовят специалистов этого профиля, на последних курсах осуществляется специализация, в результате чего по окончании колледжа выпускник получает диплом фельдшера и свидетельство о специализации скорая и неотложная помощь, что позволяет сразу после учебы устроится на работу. Кроме того, если раньше фельдшерская бригада скорой помощи должна была состоять из двух фельдшеров, то сейчас с учетом дефицита специалистов можно брать на штатную должность члена выездной бригады скорой помощи медицинскую сестру. И так как мы сегодня имеем возможность после третьего курса аттестовывать студентов медицинских вузов на допуск к сестринской деятельности, эти студенты могут трудоустроиться на скорую помощь на должность медицинского брата или медицинской сестры, что позволит им более целенаправленно осуществлять профессиональную ориентацию и совершенствоваться в этой специальности.

Так что пути решения кадровой проблемы есть, и они вполне реальны.

В начале прошлого года депутаты предлагали*(1) ужесточить административную ответственность водителей, не пропустивших машину скорой помощи. Насколько остро эта проблема стоит сегодня и как можно с ней бороться?

Эта проблема все еще актуальна. Причем такого не увидишь во многих европейских странах: автомобиль скорой помощи стоит в пробке и не может тронуться с места! У нас же часто возникают ситуации, когда хамы на дороге не пропускают скорую помощь. Мы рекомендуем коллегам на каждом автомобиле устанавливать видеорегистратор. И при таких грубых нарушениях ПДД руководитель медицинской организации может обратиться в ГИБДД, приложив видео-файл, с просьбой наказать водителя. Однако, к сожалению, наши руководители скорой помощи этим методом пользуются редко.

Есть еще одна проблема, которую специалисты поднимали не раз: участившиеся случаи нападения на медицинских работников, в том числе на врачей скорой помощи. Какие меры, как Вам кажется, следовало бы принять, чтобы защитить медперсонал?

Этот вопрос мы постоянно держим в поле зрения. Проанализировав зарубежный опыт, сотрудники, работающие с главным внештатным специалистом Минздрава России по скорой медицинской помощи академиком РАН Сергеем Багненко в рамках Российского общества скорой медицинской помощи, выпустили специальный документ с рекомендациями для работников скорой. Ключевая рекомендация - не провоцировать пациента. Надо понимать с точки зрения психологии, что если человек вызывает скорую помощь, он находится в стрессе, особенно когда дело касается его близкого и тем более ребенка. В этой ситуации он не всегда адекватно может оценивать и окружающую обстановку, и действия тех людей, которые пришли на помощь. К этому надо относиться с понимаем, быть предельно корректным и вежливым, действовать в рамках существующего законодательства и ни в коем случае не грубить.

На передовых станциях скорой помощи есть практика, когда руководитель подразделения приобретает тревожные кнопки, которые имеют выход либо на вневедомственную охрану, либо на частную охранную структуру. У нас в Санкт-Петербурге городская станция скорой помощи имеет так называемый "черный список" с адресами, по которым неоднократно повторялись грубости или нападения на работников скорой помощи. Диспетчер, получив вызов с этого адреса, имеет возможность подать заявку в полицию с тем, чтобы бригада скорой помощи выезжала на данный адрес в сопровождении работников полиции.

Помимо этого, есть механизм, который позволяет работодателю страховать работника от несчастного случая на производстве. Если на работника напали в рабочее время, это не что иное, как производственная травма, и в соответствии с действующим законодательством он может получить материальную компенсацию. Кроме того, по линии Российского общества скорой помощи мы создали фонд поддержки работников скорой помощи, из которого оказываем пострадавшим сотрудникам материальную помощь в размере нескольких десятков тысяч рублей в зависимости от тяжести повреждения (на реабилитацию, лечение и компенсацию морального вреда).

Проблема актуальная, и на эмоциях иногда принимаются сомнительные решения. В частности, вызывает удивление и ни в коем случае не может получить поддержку предложение вооружить сотрудников скорой помощи огнестрельным оружием. Это совершенно неприемлемо, поскольку работник скорой помощи имеет основной своей функцией оказание медицинской помощи, что не предполагает применение в той или иной мере огнестрельного оружия. Спектр патологических состояний, по поводу которых вызывают скорую помощь, большой, и многие заболевания сопровождаются психологическими нарушениями. Если мы не говорим о собственно психических расстройствах, что само по себе является поводом для вызова скорой помощи. Поэтому среди возможных мер защиты работников скорой помощи не должно быть позиции, касающейся их вооружения.

Некоторые эксперты настаивают на ужесточении уголовной ответственности за нападение на сотрудников скорой помощи. Предлагается ввести специальные санкции по аналогии с посягательством на жизнь сотрудника правоохранительного органа. Как Вы оцениваете такую инициативу?

С одной стороны, опыт зарубежных служб показал, что ужесточение наказания не очень действенно по той причине, что злоумышленник, как правило, находится в состоянии аффекта и едва ли в это время отдает себе отчет в своих действиях. Вряд ли его остановит принятие ужесточающих поправок в Уголовный кодекс. С другой стороны, с психологической точки зрения ужесточение наказания за нападение на сотрудника скорой помощи в служебное время, конечно же, нельзя не приветствовать.

Какие еще актуальные и насущные вопросы, на Ваш взгляд, необходимо решить в первую очередь, чтобы повысить качество оказания скорой медицинской помощи пациентам?

Прежде всего, необходимо работать с населением. Грамотность в плане оказания первой помощи - неминуемый аспект повышения эффективности оказания скорой медицинской помощи. Например, есть "правило золотого часа", которое означает, что чем раньше при тяжелом заболевании или травме начинается оказание медицинской помощи пациенту, тем больше шансов на успех. Если не оказать помощь при остановке дыхания, остановке сердечной деятельности, кровотечении, утоплении, ударе током до прибытия скорой помощи, те минуты, в течение которых скорая помощь прибывает к пострадавшему, могут оказаться фатальными для человека. Правила оказания первой помощи должны быть освоены любым человеком, который считает себя современным и грамотным. Эти правила необходимо изучать и отрабатывать в качестве практических навыков, прежде всего, в организованных коллективах (студенты, учащиеся, воинские коллективы, экипажи транспортных средств и т.д.). Приведу пример. Я достаточно часто вынужден передвигаться на авиационном транспорте и обычно спрашиваю у экипажа о наличии средств оказания первой помощи на борту. Ни в одной российской авиакомпании я не увидел в перечне медицинского оборудования дефибриллятор. В то же время на всех западных авиалиниях и даже у наших ближайших соседей из Казахстана и Узбекистана на самолетах имеется этот прибор, и экипаж обучен работе с ним. Видимо, мы находимся на пути к этому прогрессу, потому что сам факт того, что мы сейчас это обсуждаем, уже большой шаг вперед.

Кроме того, важно повысить дисциплину граждан на дорогах. Какая бы скорая помощь ни была, если вовремя не доставить пациента в стационар, где этот пациент может получить всю необходимую и высокотехнологичную помощь, усилия специалистов на догоспитальном этапе могут оказаться напрасны. Стоит также сказать, что до 50% пострадавших в ДТП умирают еще до приезда скорой помощи от не совместимых с жизнью травм. Повлиять на этот показатель могут только сами водители, если начнут вести себя за рулем внимательнее и адекватнее.

И, конечно, существенную роль играет профилактика. Основная масса людей имеет смутное представление о здоровом образе жизни, надеясь при этом, что скорая помощь их от всего спасет. Так, к сожалению, не бывает. Проблема номер один в стране - инсульты и инфаркты. Все это следствие курения, злоупотребления алкоголем, пренебрежения занятиями спортом и отсутствия здорового питания. Крайне важно соблюдать элементарные правила профилактики заболеваний.

Если немного пофантазировать, как, по Вашему мнению, могла бы выглядеть скорая помощь будущего?

Я бы представил себе скорую помощь будущего как единую систему: первая помощь, квалифицированная и высокотехнологичная помощь на догоспитальном этапе и преемственность со стационарным этапом, когда пациентов адресно принимают в выделенных для соответствующих патологий специализированных центрах, где могут быть использованы все современные возможности медицины. Стоит сказать, что примеры подобных систем уже есть в Чувашии, Татарстане и Краснодарском крае.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) С текстом законопроекта N 84101-7 "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях в части усиления ответственности за непредоставление преимущества в движении транспортному средству, имеющему нанесенные на наружные поверхности специальные цветографические схемы, надписи и обозначения, с одновременно включенными проблесковым маячком синего цвета и специальным звуковым сигналом" и материалами к нему можно ознакомиться на официальном сайте Госдумы.