Алгоритм проведения врачом стоматологом предварительных и периодических медицинских осмотров работников (Т.Ю. Быковская, Е.Ю. Леонтьева, Р.А. Тлепцеришев, журнал "Вестник Росздравнадзора", N 5, сентябрь-октябрь 2017 г.)

Алгоритм проведения врачом стоматологом предварительных и периодических медицинских осмотров работников

Т.Ю. Быковская,

д.м.н., доцент,

зав. кафедрой организации

здравоохранения и общественного здоровья с

курсом информационных компьютерных технологий в

здравоохранении и медицине

Е.Ю. Леонтьева,

к.м.н.,

доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС

Р.А. Тлепцеришев,

к.м.н.,

доцент кафедры организации здравоохранения и

общественного здоровья с курсом информационных компьютерных

технологий в здравоохранении и медицине

ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет"

Журнал "Вестник Росздравнадзора", N 5, сентябрь-октябрь 2017 г., с. 42-45.

Производственные факторы, обладающие опасным и вредным воздействием на организм, могут вызывать как специфические, так и неспецифические изменения в полости рта. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н в состав врачебной трудовой комиссии включен врач-стоматолог, который, являясь специалистом врачебной комиссии, наряду с другими специалистами выступает в роли эксперта профессиональной пригодности. Предлагаемый алгоритм и некоторые методики оценки состояния челюстно-лицевой области помогут совершенствовать проведение медицинских осмотров врачом стоматологом.

Симптоматика многих профессиональных заболеваний включает в себя те или иные патологические изменения со стороны челюстно-лицевой области и полости рта. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н [1] в состав врачебной трудовой комиссии включен врач-стоматолог, который, являясь специалистом врачебной комиссии, наряду с другими специалистами выступает как в роли эксперта профессиональной пригодности, так и врача-клинициста челюстно-лицевой области. Обязательной экспертизе профессиональной пригодности у врача стоматолога подлежат работники, занятые на работах с вредными и опасными условиями труда при наличии на производстве некоторых химических и физических факторов. Кроме того, по рекомендации членов врачебной комиссии врач стоматолог может быть привлечен дополнительным специалистом к периодическим осмотрам работников и кандидатов.

Производственные факторы, обладающие опасным и вредным воздействием на организм, могут вызывать как специфические, так и неспецифические изменения в полости рта. Врачу стоматологу необходимо выявить изменения и нарушения, свойственные фактору воздействия, оценить степень риска возникновения стоматологической патологии и компенсаторные возможности различных тканей полости рта.

Практическая реализация данного приказа вызывает множество вопросов у врачей стоматологов. На сегодняшний день отсутствуют алгоритмы обследования работников и утвержденные методики оценки показателей стоматологического здоровья, не утверждены принципы формирования групп диспансерного наблюдения и групп профессионального риска. Нами проведен анализ литературы и нормативных документов по критериям оценки функциональных нарушений стоматологического статуса [2, 3]. На основании проведенного анализа и опыта участия в медицинских осмотрах мы разработали алгоритм стоматологического обследования при проведении экспертизы профессиональной пригодности (рис.).

Рисунок. Алгоритм стоматологического обследования при проведении первичных и периодических медицинских осмотров

/-----------------------------------------------------------------------------\

|      1. Сбор данных о состоянии полости рта и челюстно-лицевой области      |

|-----------------------------------------------------------------------------|

|  А. Инструментальное обследование и   |   Б. Дополнительные аппаратные и    |

|           индексная оценка            |         лабораторные методы         |

\---------------------------------------+-------------------------------------/

/-----------------------------------------------------------------------------\

|                    2. Оценка стоматологического статуса                     |

|-----------------------------------------------------------------------------|

|   А. Оценка факторов риска развития   | Б. Оценка профессиональных факторов |

|     заболеваний и компенсаторных      |                риска                |

|    способностей тканей полости рта    |                                     |

\---------------------------------------+-------------------------------------/

3. Заключение о профессиональной пригодности работника
А. Формирование групп диспансерного наблюдения	АБ. Формирование профессиональных групп риска

Предлагаемый алгоритм и некоторые методики оценки состояния челюстно-лицевой области помогут совершенствовать проведение медицинских осмотров врачом стоматологом.

Оценка стоматологического статуса проводится с учетом установленных стандартов. Тщательно обследуется челюстно-лицевая область и все ткани полости рта. Полученные данные фиксируются в карте, которая должна отражать стоматологический статус в целом.

Оценка стоматологического здоровья проводится с учетом возможного влияния профессиональных факторов риска, факторов развития заболеваний и с учетом компенсаторных способностей тканей полости рта.

Клиническое обследование предусматривает оценку состояния всех тканей полости рта и челюстно-лицевой области. Объективное исследование полости рта и зубов складывается из осмотра, пальпации, перкуссии и рентгенологической диагностики (ортопантомография и компьютерная томография). В необходимых случаях используются электроодонтодиагностика, исследование зубов и пародонта с использованием соответствующих индексов и проб. Выявленные нарушения классифицируются в соответствии с МКБ-С на основе МКБ-10. 

Клинические этапы проведения медицинского осмотра работников или кандидатов у врача стоматолога

I. Оценка состояния твердых тканей зубов и характера прикуса

Выраженность патологии твердых тканей зубов оценивается по тяжести и множественности поражения. Диспансерному наблюдению (Д III) подлежит множественное разрушение зубов кариозного и некариозного характера тяжелой степени тяжести. Более объективную оценку интенсивности кариозного процесса дают методы расчета индивидуального уровня интенсивности кариеса зубов (УИК), например, УИК по П.А. Леус [4]. Индекс КПУ зубов делят на возраст обследуемого в годах. Критерии индекса УИК для взрослого населения: < 0,15 - низкий уровень интенсивности кариеса зубов; 0,15-0,30 - средний уровень интенсивности кариеса зубов; 0,31-0,60 - высокий уровень интенсивности кариеса зубов; более 0,60 - очень высокий. Применение данного индекса поможет индивидуализировать оценку интенсивности кариеса зубов, что очень важно при экспертизе профпригодности.

При освидетельствовании патологии прикуса и адентии оцениваются также основные функции зубочелюстной системы: дыхание, речь, глотание, жевание. В необходимых случаях устанавливается степень потери жевательной эффективности с помощью условных коэффициентов по Н.И. Агапову [5]. При этом жевательная мощность всех зубов принимается за 100%, в т.ч. мощность каждого зуба выражается следующими цифровыми значениями: боковой резец - 1%, центральный резец - 2%, клык - 3%, премоляры - 4%, первый моляр - 6%, второй моляр - 5%. Степень сохранившейся жевательной эффективности при частичной потере зубов устанавливается путем вычета из 100% суммы коэффициентов отсутствующих зубов и их антагонистов. Зубы мудрости в расчет не принимаются.

Смыкание зубных рядов в центральной окклюзии (прикус) определяется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, вертикальной и горизонтальной). При аномалиях прикуса устанавливается вид, а также степень аномалии при помощи линейных измерений сдвига зубных рядов [6]. К аномалиям прикуса I степени относятся случаи сдвига зубных рядов до 5 мм, II степени - от 5 до 10 мм, III степени - свыше 10 мм. Эта величина в миллиметрах указывается в скобках после степени аномалии.

Выраженность патологии прикуса и отсутствие зубов оценивается по возможности коррекции с использованием имплантов и ортопедических вмешательств.

II. Оценка состояния тканей пародонта (десны, опорного аппарата зубов, костной структуры)

Выраженность изменений и повреждений тканей пародонта оцениваются инструментальными, аппаратными и индексными методами [7]. Диспансерному наблюдению (Д III) подлежат генерализованные формы гингивита, пародонтита и пародонтоза, характеризующиеся хроническим или агрессивным течением, тяжелой и средней степенью тяжести и частотой обострения более 4 раз за год.

При проведении периодических осмотров выявляют признаки патологических состояний и проявлений на деснах, причинами которых могут быть профессиональные вредные факторы (эрозивно-язвенные гингиво-стоматиты, свинцовый гингивит, некротический гингивит). Наиболее информативную и объективную оценку всех изменений в тканях пародонта дают комплексные индексы [7]. Они оценивают органические изменения, такие как: нарушение зубодесневого прикрепления, резорбцию костной ткани, рецессию десны, глубину зубодесневого кармана. Индекс CPITN предложен экспертами ВОЗ для эпидемиологического обследования. На каждой челюсти предложено различать по три секстанта: фронтальный и боковые. Граница между ними проходит между клыком и премоляром. Осматривают 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47-й), но в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, фиксируя для моляров зуб с более тяжелым клиническим состоянием. Указанная группа зубов создает полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Исследования проводятся методом зондирования. Отмечают такие клинические признаки, как кровоточивость десны, зубные отложения, глубина кармана. Зондируются специальным зондом медиальные и дистальные области на вестибулярных и оральных поверхностях. Критерии: 0 - нет признаков заболевания; 1 - наличие кровоточивости во время или после зондирования; 2 - наличие зубного камня; 3 - пародонтальный карман глубиной 4-5 мм; 4 - наличие зубодесневых карманов более 6 мм. Объем необходимых мероприятий оценивают следующим образом: 0 баллов - лечение не требуется;

1 балл - проводят инструктаж по уходу за полостью рта и обучают чистке зубов с использованием в качестве контроля гигиенических индексов;

2 балла - указывает на необходимость проведения профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета;

3 балла - указывает на необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта и кюретажа; 4 балла - проведения профессиональной гигиены и комплексных мероприятий пародонтальной хирургии.

III. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта, губ и языка

При осмотре слизистой оболочки отмечают выраженность признаков заболеваний, степень тяжести, частоту обострения хронических заболеваний. При выявлении заболеваний и патологических проявлений, относящихся к предраковым, оценивают степень риска потенциального озлокачествления [8]. Диспансерному наблюдению (Д III) подлежат декомпенсированное течение заболеваний, облигатные (болезнь Боуэна, абразивный хейлит Мангонотти, ограниченный гиперкератоз красной каймы губ) и факультативные предраковые заболевания с большой потенциальной злокачественностью (эрозивные и веррукозные формы лейкоплакии, красного плоского лишая).

При проведении периодических осмотров выявляют признаки патологических состояний и заболеваний, причинами которых могут быть профессиональные вредные факторы (лучевые и аллергические стоматиты, зрозивно-язвенные гингиво-стоматиты, и рак слизистой оболочки полости рта) [8].

IV. Оценка функционального состояния слюнных желез и височно-нижнечелюстного сустава

При оценке функционального состояния слюнных желез и височно-нижнечелюстного сустава учитывают степень компенсированности изменений. Диспансерному наблюдению (Д III) подлежат заболевания с хроническим течением в стадии декомпенсации (хронические артриты и артрозы, анкилозы височно-нижнечелюстного сустава, хронический неспецифический сиалоаденит, слюно-каменная болезнь слюнных желез). Признаками различной интоксикации производственной природы очень часто выступают снижение и усиление саливации, а дисфункции височно-нижнечелюстного сустава могут быть признаками перегрузки сустава в ходе использования средств индивидуальной защиты.

При проведении предварительного или периодического медицинского осмотра врач стоматолог несет ответственность за соблюдение положений приказа. Если на момент осмотра стоматологом у работника не выявлены противопоказания, делается запись: "На момент осмотра медицинских противопоказаний нет, к работе допущен".

Если на момент осмотра у работника или кандидата выявлены противопоказания, заключение стоматолога звучит так: "На момент осмотра имеются медицинские противопоказания к данному виду работ, с указанием шифра заболевания по МКБ-10" или "Заключение не выдано, требуется дополнительное обследование или лечение у стоматолога".

В заключении профессиональной пригодности обязательно указывается группа диспансерного наблюдения и кратность осмотра у стоматолога.

Таким образом, медицинский осмотр стоматолога - это тщательное клиническое обследование челюстно-лицевой области работника или кандидата с учетом возможного влияния профессиональных факторов трудовой деятельности и оценкой компенсаторных и функциональных способностей всех тканей челюстно-лицевой области. Техника обследования должна проводиться по определенной схеме или алгоритму, что поможет дать объективное заключение о профессиональной пригодности, сформировать группы диспансерного наблюдения и группы профессионального риска.

Источники

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда".

2. Приказ ФМБА России от 05.03.2007 N 53 "О совершенствовании оказания стоматологической помощи работникам организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда в условиях проведения модернизации службы в 2008-2010 г.".

3. Приказ МВД России от 14.07.2010 N 523 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации".

4. Модринская Ю.В. Методы прогнозирования кариеса зубов: учеб.-метод. пособие. - Минск: БГМУ. - 2006.

5. Ортопедическая стоматология: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. - М.: ГТЭО-ТАР-Медиа. - 2015.

6. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия. Практическое руководство. - М.: Медицина. - 2006.

7. Вольф Г.Ф. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак; Пер. с нем.; Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: МЕДпрессинформ. - 2008.

8. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - М.: Медицина. - 2014.