Медицинская стерилизация: правовой аспект (А.А. Мохов, журнал "Медицинское право", N 5, сентябрь-октябрь 2017 г.)

Медицинская стерилизация: правовой аспект

А.А. Мохов,

доктор юридических наук, профессор

Московского государственного

юридического университета

имени О.Е. Кутафина (МГЮА)

Журнал "Медицинское право", N 5, сентябрь-октябрь 2017 г., с. 14-18.

В статье рассматриваются правовые проблемы медицинской стерилизации. Автором предлагаются отдельные меры по совершенствованию законодательства, обеспечивающего производство медицинской стерилизации.

Медицинская стерилизация - одно из медицинских вмешательств, целью которого является лишение способности индивида к воспроизводству потомства. В обществе и специальной литературе данное медицинское вмешательство до настоящего времени оценивается неоднозначно: от преимущественно положительного - в профессиональном медицинском сообществе, до негативного - в среде клерикалов, правозащитников, некоторых социологов*(1).

Вне зависимости от оценок медицинской стерилизации, имеющихся в различных социальных или профессиональных группах, действующее российское законодательство допускает возможность медицинской стерилизации при определенных условиях. Однако это еще вовсе не означает, что в этой деликатной сфере общественных отношений все идеально. Необходимо провести обстоятельный анализ действующей нормативной правовой базы медицинской стерилизации, вскрыть существующие проблемы и предложить пути их решения.

В доктрине в силу неоднородности медицинской стерилизации как разновидности медицинского вмешательства последнюю различают по нескольким основаниям. Некоторые из этих оснований получили закрепление и в нормах права (законодательства), некоторые - нет.

В зависимости от достижения либо недостижения возраста фертильности различают: медицинскую стерилизацию лиц, достигших фертильного возраста, и лиц, не достигших фертильного возраста.

В России, как и в большинстве других стран, допускается медицинская стерилизация исключительно лиц, достигших фертильного возраста. Более того, ст. 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(2) обуславливает возможность медицинской стерилизации и наличием иных условий (например, наличие 2 детей, достижение 35-летнего возраста). Однако история знает примеры медицинской стерилизации по расовым, этническим, религиозным и иным основаниям даже до достижения возраста фертильности (подростков).

Нарушение императивных норм права является правонарушением. Однако в действующих Кодексе Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ*(3) либо Уголовном кодексе Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ*(4) мы не найдем специальных составов, которые предусматривают юридическую ответственность (административную либо уголовную) за незаконную медицинскую стерилизацию лица, не достигшего фертильности. Впрочем, нет пока и иных специальных статей за нарушение норм действующего законодательства при осуществлении медицинской стерилизации. В каждом конкретном случае юридическая квалификация будет проводиться на основе имеющихся в указанных выше источниках норм исходя из наступивших последствий (например, в связи с причинением вреда здоровью).

В зависимости от пола лица, в отношении которого проводится такое медицинское вмешательство, различают: медицинскую стерилизацию женщин и медицинскую стерилизацию мужчин.

Это деление имеет значение как для определения конкретных условий медицинской стерилизации (они в принципе могут быть различными для женщин и мужчин), так и для осуществления организационных мероприятий такого рода вмешательств (определения профиля клиники, осуществляющей медицинское вмешательство, лиц, имеющих право проводить такие вмешательства, и проч.).

Статья 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прямо не разграничивает медицинскую стерилизацию женщин и мужчин. Следует учитывать иные нормативные правовые акты об оказываемых услугах, функциональных обязанностях медицинских работников и др.

Например, медицинская стерилизация женщин может осуществляться в медицинских организациях, имеющих соответствующую лицензию*(5), врачами акушерами-гинекологами*(6).

В зависимости от согласия лица на медицинскую стерилизацию как вмешательство следует различать: медицинскую стерилизацию, провидимую с согласия гражданина (либо его законного представителя), и медицинскую стерилизацию, проводимую без согласия гражданина (его законного представителя).

В силу ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимым предварительным условием большинства медицинских вмешательств является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в установленных законом случаях) на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Это положение получает конкретизацию в ч. 1 ст. 57 данного Закона: медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина. Таким образом, добровольная медицинская стерилизация требует информированного добровольного согласия управомоченного лица и соответствующего письменного заявления.

В этой связи вопрос адекватного, правильного и своевременного оформления необходимой документации для проведения медицинской стерилизации имеет важное правовое значение*(7). Оформление такой документации должно предшествовать самому вмешательству, форма - письменной, а содержание - соответствовать требованиям закона (указаны: цель вмешательства, применяемый метод (способ), возможные (существующие) варианты решения конкретной проблемы, предполагаемый результат, существующие риски).

Необходимо решить вопрос о разработке типовой (примерной) формы информированного добровольного согласия пациента на медицинскую стерилизацию. Министерством здравоохранения РФ разработано и принято несколько приказов о даче информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, однако они прямо не затрагивают сферы медицинской стерилизации*(8). Считаем необходимым принять приказ Министерства здравоохранения РФ, которым была бы утверждена форма информированного добровольного согласия на медицинскую стерилизацию. В настоящее время такие документы могут разрабатываться и внедряться локальными актами (приказами) по медицинским организациям.

В установленных законом случаях согласие на медицинское вмешательство дает не сам гражданин, а его законный представитель. Применительно к медицинской стерилизации ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено следующее: по заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным.

Следовательно, такое медицинское вмешательство по смыслу закона также добровольное, но согласие на него дает не пациент (в силу неспособности осознавать фактический характер своих действий, своего поведения, происходящего), а его законный представитель. В литературе встречается точка зрения, согласно которой такая медицинская стерилизация является принудительной*(9). Следует обратить внимание на ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которой медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя (т.е. без волеизъявления управомоченного на то лица, недобровольно) допускается по исчерпывающему перечню оснований. Медицинская стерилизация в этом перечне не названа. Иное толкование требует внесения изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Следует также подумать о правильной терминологии такого рода вмешательств.

С целью осуществления контроля за процедурой получения такого согласия, а также оценки состояния здоровья пациента законодатель установил судебный порядок санкционирования медицинского вмешательства по медицинской стерилизации. В настоящее время он в общем виде установлен Кодексом административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 г. N 21-ФЗ*(10).

Медицинским организациям необходимо строго соблюдать порядок обращения в суды по такого рода делам, осуществлять своевременную подготовку необходимой документации для судебного разбирательства. На практике здесь нередко возникают сложности. Их решению могли бы помочь методические рекомендации и иные материалы, позволяющие администрации медицинских организаций готовиться к такого рода процессам.

Следует также обратить внимание еще на один важный, но не урегулированный до настоящего времени аспект. Как правило, вопрос о медицинской стерилизации совершеннолетних недееспособных женщин фертильного возраста ставится на повестку дня в связи с возникшей беременностью либо после ее прерывания. С целью снижения имеющихся рисков для здоровья пациентки, а также оптимизации медицинского вмешательства, в ряде случаев необходимо сразу решать в одном судебном процессе вопрос и о прерывании беременности, и о медицинской стерилизации. В настоящее время нормы о прерывании беременности и о медицинской стерилизации не имеют "связки" друг с другом, на что обращается внимание в литературе*(11).

Медицинская стерилизация, проводимая без согласия гражданина (его законного представителя), в России является правонарушением. При этом следует заметить, что в средствах массовой информации обсуждается вопрос о возможности введения в правовое поле медицинской стерилизации по приговору суда для отдельных категорий преступников. Следует также заметить, что в нацистской Германии широко практиковалась принудительная стерилизация*(12).

В зависимости от наличия медицинских показаний к стерилизации различают: стерилизацию, осуществляемую по медицинским показаниям, и медицинскую стерилизацию при отсутствии таких показаний.

Чаще всего медицинская стерилизация рассматривается как метод контрацепции и осуществляется исключительно по желанию гражданина. Однако для того, чтобы право на такую контрацепцию реализовать, по российскому законодательству необходимо помимо волеизъявления полностью дееспособного лица также наличие одного из следующих условий: достижение гражданином возраста 35 лет; наличие у гражданина не менее 2 детей. В некоторых странах каких-либо специальных условий (кроме волеизъявления) не выдвигается, либо они иные, отличные от российских.

При наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина на медицинскую стерилизацию отечественный законодатель каких-либо дополнительных условий к проведению соответствующего вмешательства не выдвигает. Перечень медицинских показаний утвержден одноименным приказом Министерства здравоохранения РФ*(13).

Следует также заметить, что в зависимости от наличия (отсутствия) показаний (медицинских либо социальных) к медицинской стерилизации могут наблюдаться отличия по источникам финансирования производимых затрат на оказание такого рода услуг (за счет средств бюджета, средств системы обязательного медицинского страхования, личных средств граждан и др.).

В зависимости от последствий медицинской стерилизации (предполагаемых, наступивших) для репродуктивной сферы различают: необратимую (постоянную) и обратимую (временную) медицинскую стерилизацию.

Постоянная стерилизация заключается в создании необратимых изменений половых органов, исключающих наступление беременности. Большинство распространенных медицинских вмешательств направлены на достижение необратимых изменений для репродуктивной сферы. Временная стерилизация позволяет в дальнейшем восстановить репродуктивную сферу лица.

О том, какая будет стерилизация, необходимо надлежащим образом уведомить пациента и получить от него соответствующее информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. При правильном оформлении документов на необратимую (постоянную) медицинскую стерилизацию, в дальнейшем каких-либо проблем обычно не возникает. Следует заметить, что истории медицины известны примеры, когда наступала беременность, несмотря на правильно проведенную операцию медицинской стерилизации. В этом случае возникает риск привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности за оказание некачественной медицинской услуги, следствием чего явилось наступление нежелательной беременности. Практическая реализация такого риска будет зависеть не только от правильности оформления информированного добровольного согласия на медицинскую стерилизацию, но и от содержания договора возмездного оказания услуг (если он составлялся и в нем был "прописан" риск наступления нежелательной беременности).

Гораздо более сложной с правовых позиций является обратимая (временная) стерилизация. Здесь наряду с риском наступления нежелательной беременности возникает риск ненаступления беременности в обычные после прекращения обратимой стерилизации (контрацепции) сроки. Возникает вопрос о бесплодии и его последующем лечении. Используя имеющиеся правовые механизмы, гражданин (бывший пациент) попытается решить возникшую у него проблему за счет исполнителя медицинской услуги (получить бесплатно услуги по лечению бесплодия, получить компенсацию за произведенные затраты на лечение в другой клинике и др.). Специальных правовых норм в действующем российском законодательстве на этот счет нет. Единственным регулятором здесь пока выступает гражданско-правовой договор. Однако договорам на оказание отдельных видов медицинских услуг во многих клиниках пока уделяется недостаточное внимание (либо их нет, либо они содержат общие, неконкретные формулировки).

Завершая изложенное, представляем возможным сделать следующие выводы.

В настоящее время в отечественном законодательстве имеются нормы, позволяющие урегулировать наиболее частые, "типичные" ситуации, обусловленные медицинским вмешательством в объеме медицинской стерилизации. С целью улучшения работы медицинских организаций, снижения числа возможных конфликтов необходимо принять приказ Министерства здравоохранения РФ, которым бы утверждалась форма информированного добровольного согласия на медицинскую стерилизацию.

Правовой механизм санкционирования судом медицинской стерилизации совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной, нуждается в совершенствовании. Необходимо прямо предусмотреть возможность обращения управомоченных лиц в суд с заявлением о прерывании беременности у недееспособной, признанной в установленном порядке недееспособной, и одновременно - медицинской стерилизации. Для этого Кодекс административного судопроизводства РФ должен быть дополнен соответствующей статьей.

Более широкое развитие медицинской стерилизации может потребовать дополнительных правовых механизмов, распределяющих, нивелирующих возникающие при таких вмешательствах риски.

Литература

1. Дргонец Я. Современная медицина и право / Я. Дргонец, П. Холлендер. М.: Юридическая литература, 1991. 336 с.

2. Мохов А.А. Производство по делам об искусственном прерывании беременности у совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной / А.А. Мохов // Вестник Университета имени О.Е. Кутафина. 2016. N 5. С. 139-143.

3. Романовский Г.Б. Правовое регулирование медицинской стерилизации / Г.Б. Романовский // Гражданин и право. 2015. N 1. С. 23-37.

4. Салагай О.О. Регулирование медицинской стерилизации человека: сравнительно-правовой анализ и совершенствование законодательства РФ / О.О. Салагай // Журнал российского права. 2009. N 7. С. 75-83.

5. Сергеев Ю.Д. Юридическое значение первичной медицинской документации / Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк // Клиническая медицина. 2007. N 12. С. 72.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) См. подробнее: Романовский Г.Б. Правовое регулирование медицинской стерилизации // Гражданин и право. 2015. N 1. С. 23-37.

*(2) СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

*(3) СЗ РФ. 2002. N 1 (часть I). Ст. 1.

*(4) СЗ РФ. 1996. N 25. Ст. 2954.

*(5) Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" // СЗ РФ. 2012. N 17. Ст. 1965; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" // РГ. 2013. N 90/1 (специальный выпуск).

*(6) См.: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" // РГ. 2010. N 217.

*(7) См. также: Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Юридическое значение первичной медицинской документации // Клиническая медицина. 2007. N 12. С. 72.

*(8) См.: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" // РГ. 2012. N 109; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" // РГ. 2013. N 145; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" // РГ. 2013. N 78/1 (специальный выпуск).

*(9) См.: Салагай О.О. Регулирование медицинской стерилизации человека: сравнительно-правовой анализ и совершенствование законодательства РФ // Журнал российского права. 2009. N 7. С. 75-83.

*(10) СЗ РФ. 2015. N 10. Ст. 1391.

*(11) См. подробнее: Мохов А.А. Производство по делам об искусственном прерывании беременности у совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной // Вестник Университета имени О.Е. Кутафина. 2016. N 5. С. 139-143.

*(12) Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991. С. 216.

*(13) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 121н "Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации" // БНА. 2009. N 21.