О проблеме правового статуса плода как пациента (Т. Гибадуллина, журнал "Медицинское право", N 5, сентябрь-октябрь 2017 г.)

О проблеме правового статуса плода как пациента

Л.Т. Гибадуллина,

кандидат юридических наук, старший преподаватель

кафедры гражданского права и гражданского процесса Набережночелнинского института

ФГАОУВО "Казанский (Приволжский)

федеральный университет"

Журнал "Медицинское право", N 5, сентябрь-октябрь 2017 г., с. 19-24.

В международном и российском праве нерешенным остается вопрос о правовом статусе человека до рождения. Имеющаяся литература в основном посвящена праву эмбриона на жизнь. Однако на данный момент с учетом развития медицинской науки актуальным является проблема определения правового статуса пациентов - нерожденных детей (в медицинской науке - "плод"), в отношении которых предпринимается медицинское вмешательство. В статье автором предложены две позиции относительно правового статуса плода. Первая позиция предлагает наделять плод самостоятельным правовым статусом пациента для защиты его прав. Вторая же распространяет статус пациента беременной женщины на плод как на часть организма матери.

Проблема правового статуса плода и эмбриона в основном связана с решением вопроса о моменте возникновения гражданской правосубъектности - с рождения или с момента зачатия ребенка. Еще римскому праву был известен принцип: Nascituruspro iam nato habetur, quotiens decommodis eius agitur ("Зачатый ребенок считается родившимся, если речь идет о его выгоде").

В литературе в основном внимание уделяется исследованию вопроса о правовом статусе эмбриона и плода с точки зрения права на жизнь (допустимость абортов, уничтожения эмбрионов, зачатых in vitro) и морально-этических аспектов (проведения исследований на эмбрионах)*(1).

Однако мало внимания уделяется такому аспекту правового статуса эмбриона и плода как оказание ему медицинской помощи.

Если исходить из положений Декларации прав ребенка, ребенок до своего рождения обладает не только правом на жизнь, но и правом на здоровье и его охрану, т.е. медицинское обслуживание. Уровень современной медицинской науки позволяет оказывать медицинскую помощь и нерожденному ребенку, на этапе беременности излечивать, предотвращать заболевания для ребенка. Эта сфера медицины обозначается термином "фетальная медицина", т.е. медицина плода. Достижения в области хирургии плода показывают, что врачи не ждут рождения, чтобы начать лечение*(2). Принимая во внимание то, что в отношении плода осуществляется медицинское вмешательство, которое может привести к негативным результатам как для плода, так и для женщины, следует обеспечить надлежащую юридическую защиту неродившегося ребенка, равную защите родившегося ребенка*(3).

В Декларации прав ребенка, принятой резолюцией 1386 (Х1У) Генеральной Ассамблеи ООН от 20 ноября 1959 г., указывается, что ребенок нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения. Также согласно четвертому принципу "ребенок должен пользоваться благами социального обеспечения. Ему должно принадлежать право на здоровые рост и развитие; с этой целью специальные уход и охрана должны быть обеспечены как ему, так и его матери, включая надлежащий дородовой и послеродовой уход".

Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка 1989 г. определяет, что "ребенком является каждое человеческое существо до достижения 18-летнего возраста". Кроме того, она повторяет формулировку Декларации прав ребенка о праве ребенка на охрану, заботу и правовую защиту еще до его рождения.

Тем самым на международном уровне признано, что ребенок наделен правами, в том числе правом на защиту, и до своего рождения*(4).

Однако, несмотря на вышеуказанное, российское законодательство не предусматривает надлежащего правового регулирования в случаях оказания медицинской помощи в отношении эмбриона (плода).

Медицинская помощь плоду оказывается на двух этапах - во внутриутробном состоянии (во время беременности его матери) и в процессе родов (до завершения полного изгнания плода из тела матери человек считается нерожденным).

Во внутриутробном состоянии медицинская помощь оказывается в следующих направлениях: диагностика состояния плода, профилактика возникновения осложнений и заболеваний плода, лечение плода.

Диагностика проводится с помощью различных способов, которые можно классифицировать как неинвазивные для плода (ультразвуковое исследование, анализы крови у матери) и инвазивные (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Профилактику возникновения осложнений и заболеваний плода в широком смысле можно охарактеризовать как целую систему мероприятий по подготовке женщины и мужчины к беременности (прохождение полной диагностики обоих будущих родителей, излечение имеющихся заболеваний, прием витаминно-минеральных комплексов и т.д. и т.п.) и обеспечение определенного режима жизни беременной женщины (безопасные условия труда, полноценное питание, сон и отдых, медицинская помощь и т.д.). В узком же смысле это оказание плоду медицинских услуг с целью предотвращения имеющейся угрозы определенного заболевания.

Такая профилактика проводится для предотвращения резус-сенсибилизации (резус-конфликта) и гемолитической болезни у плода (после родов у новорожденного): в 28 недель гестации все неиммунизированные беременные с резус-отрицательной кровью при условии, что отец плода резус-положительный, должны получать профилактически 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]. Также во внутриутробном периоде и во время родов (и сразу после них) проводится профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (приказ Минздрава РФ от 19 декабря 2003 г. N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ").

Лечение плода проводится двумя методами - лекарственным и инвазивным. Лекарственный метод лечения применяется для ускорения развития легких, для коррекции сердечной недостаточности плода либо для продления беременности (если есть опасения, что ребенок может появиться на свет ранее 34 недели). Лекарственные средства могут приниматься матерью либо вводиться методом кордоцентеза непосредственно в пуповину. Также этот метод используется для улучшения состояния плода при гипоксии и внутриутробной задержке развития путем принятия соответствующих лекарственных препаратов матерью. Внутриутробные инфекции в основном лечатся после рождения плода (в новорожденном периоде).

Инвазивные методы лечения плода относятся к разделу фетальной хирургии и являются высокотехнологичной медицинской помощью. С помощью фетальной хирургии лечатся такие заболевания, которые можно и лучше всего устранить во время беременности (во внутриутробном состоянии). Те же заболевания (пороки), которые нельзя устранить до родов или не влияющие на состояние плода (не ведут к гибели или инвалидности после родов), лечатся после рождения плода (сразу после родов или планово). К заболеваниям, устраняемым с помощью фетальной хирургии, относятся:

1) проблемы с головным мозгом - гидроцефалия, синдром Денди-Уокера;

2) задержка внутриутробного развития плода II-III степени;

3) порок Spina bifida (дефект дужек позвонков, из-за которого спинной мозг частично не прикрывается костной пластинкой);

4) врожденные дефекты развития сердца - различные гипоплазии (недоразвитие), стенозы (сужение), атрезия (недоразвитие) устья аорты;

5) пороки развития легких - гипоплазия легочного клапана, отечный синдром (жидкость в легких);

6) врожденная диафрагмальная грыжа (отверстие в диафрагме, которое приводит к перемещению органов брюшной полости в грудную);

7) кисты;

8) пороки развития мочеполовой системы;

9) изоиммунные заболевания (несовместимость групп крови матери и плода, в т.ч. гемолитическая болезнь);

10) болезни крови - анемии различной природы;

11) синдром фето-фетальной трансфузии, который наблюдается при многоплодной беременности, когда один из зародышей становится "донором" для второго, что приводит к задержке развития, неврологическим проблемам и часто (70% случаев) к преждевременной гибели обоих плодов.

Перечисленные заболевания устраняются различными способами - переливанием крови через пуповину плода; установкой специальных приспособлений - шунтов, катетеров, стентов, баллонов; откачкой жидкости через специальные иглы; лазерной коагуляцией плацентарных сосудов. Все эти манипуляции проводятся либо с помощью открытого типа доступа (с рассечением брюшной стенки и матки), либо фетоскопического (доступ к органам плода при помощи эндоскопа).

На этапе родов, от момента начала родовой деятельности и до полного отделения плода от организма матери, медицинские услуги направлены на мониторинг состояния матери и ребенка, помощь в родовом процессе, вмешательство в случае различных осложнений (от лекарственного до оперативного). Зачастую именно на данном этапе встречаются самые различные неблагоприятные последствия как для женщины, так и для родившегося ребенка, возникающие вследствие проведенных в процессе родов манипуляций. Это могут быть травмы различного рода (мягких, костных тканей, внутренних органов, нервной системы, различные кровоизлияния). При оперативных вмешательствах добавляются различные травмы от хирургических инструментов. Порой полученные травмы требуют немедленного хирургического вмешательства или реанимационных мероприятий для спасения жизни и здоровья ребенка.

Также медицинской практике известны случаи так называемого посмертного кесарева сечения, которое предпринимается для спасения жизни плода, когда беременная женщина находится в агонии или уже умерла.

Кроме того, в практике неотложной помощи действует презумпция беременности женщины: в случае, когда помощь оказывается женщине детородного возраста без явных признаков беременности (находящейся в бессознательном состоянии), медицинский работник должен исходить из предположения, что она может быть беременна, и оказывать медицинскую помощь с учетом возможных противопоказаний (например, выбирать лекарственные средства, не оказывающие повреждающее действие на плод).

С другой стороны, в акушерской практике используется презумпция приоритета жизни матери, а не ребенка. Так, например, допускается проведение плодоразрушающих операций, в том числе и на живом плоде (хотя и в исключительных случаях).

С учетом изложенного, а также понимания того, что практически любая медицинская услуга в принципе обладает риском причинения вреда самим медицинским вмешательством, следует сделать вывод о необходимости защиты интересов нерожденного ребенка как пациента. Особенно это касается инвазивных методов диагностики и лечения, а также применения лекарственных средств.

С одной стороны, мы признаем, что медицинские услуги, оказываемые женщине во время беременности, направлены на оказание помощи двум субъектам - женщине и ее ребенку, а следовательно, мы имеем дело с двумя пациентами одновременно*(5).

С другой стороны, законодательство не признает самостоятельной правосубъектности плода, более того, оно предоставляет женщине решение вопроса о продолжении (сохранении) беременности, тем самым рассматривая плод в качестве части организма матери.

При этом следует указать, что оказание медицинских услуг плоду, придание ему статуса пациента происходит только по решению беременной женщины. Реализация права плода на жизнь и здоровье, и в связи с этим на медицинское обслуживание, полностью зависит от его матери. По российскому медицинскому законодательству нет никакой юридической возможности оказывать медицинскую помощь плоду помимо согласия его матери. Согласно ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

На наш взгляд, следует принять концепцию, что плод является пациентом и обладает самостоятельным правовым статусом, а его мать (и, возможно, отец) обязана исходить из его интересов (как это проявляется в отношении родившихся детей). В таком случае родителей (мать) плода можно обязать к принятию медицинской помощи, проведению лекарственной терапии и т.п.

В зарубежной практике такие случаи принуждения существуют. Так, например, в некоторых случаях суды предписывали проведение операции кесарева сечения при родоразрешении для охраны интересов плода, также были случаи привлечения к ответственности беременных женщин за злоупотребление спиртными напитками и наркотическими веществами*(6).

Однако подобное принуждение к принятию медицинской помощи порождает конфликт между интересами матери и ее плода*(7).

Все же необходимо подчеркнуть, что плод не обладает автономией*(8) и реализация его прав полностью зависит от волеизъявления его матери.

Таким образом, имеются все основания полагать, что плод обладает некоторой правоспособностью, и российский законодатель косвенно подтверждает это (в Гражданском, Уголовном, Трудовом кодексах, Законе о трансплантации и т.д.). Плод не является частью тела, организма матери, он генетически "чужой" для организма матери, что даже может явиться причиной резус-конфликта. Вместе с тем достаточно трудно решить вопрос о правовом статусе плода как пациента, поскольку оказываемые ему медицинские услуги непосредственно затрагивают и организм его матери (то есть без вмешательства в организм матери оказать услугу в отношении плода невозможно). С этой точки зрения, возможно, достаточно будет распространения статуса пациента беременной женщины на плод как часть организма матери (как первый этап признания правоспособности плода). Такой подход, по крайней мере, не будет поддерживать тенденцию автономии плода от матери, на которую указывается в литературе*(9). С другой стороны, признание правоспособности за эмбрионом/плодом потребует, как минимум, пересмотра законодательства об абортах.

По мере того, как плод становится все более и более заметным в области медицины и научных исследований, а его статус пациента проявляется все раньше и раньше во время беременности, то все труднее становится поддерживать его "невидимость" для закона до рождения*(10).

В данной статье мы лишь попытались вкратце осветить проблему правового статуса плода с точки зрения наделения его некоторой правосубъектностью. Однако достаточно много вопросов осталось за пределами настоящего исследования. В частности, следует рассмотреть проблему конкуренции интересов матери и плода при оказании им медицинской помощи, вопросы возмещения вреда, причиненного плоду при медицинских вмешательствах, в том числе не связанных с оказанием медицинской помощи именно ему. Чьим интересам следует отдать приоритет, до какой степени жизнь и здоровье плода могут зависеть от волеизъявления его матери, насколько интересы пациента-плода могут подавлять автономию его матери? Думается, ответы на эти и другие вопросы должны быть тщательнейшим образом обсуждены и аргументированы, прежде чем будут закреплены в законодательных актах и (или) международных конвенциях.

Литература

1. Белобрагина Н.А. Правовой статус эмбриона / Н.А. Белобрагина // Известия Тульского государственного университета. Экономические и юридические науки. 2013. N 1-2. С. 34-38.

2. Гландин С.В. О статусе эмбриона человека в свете права на уважение личной и семейной жизни в европейском и российском праве / С.В. Гландин // Закон. 2014. N 4. С. 136-141.

3. Chervenak, Frank A., McCullough, Laurence B. The Ethical Concept of the Fetus as a Patient [Электронный ресурс]. URL: http://www.womenshealthsection.com/content/obs/obs019.php3.

4. Derckx, Veelke and Hondius, Ewoud. The Rights of the Embryo and the Foetus under Dutch Law // Electronic journal of comparative law. 2002. Vol. 6.4 [Электронный ресурс]. URL: http://www.ejcl.org/64/art64-22.html.

5. Duminica, Ramona. Legal status of human embryo [Электронный ресурс]. URL: http://www.uab.ro/reviste_recunoscute/reviste_drept/annales_13_2010/18dum inica.pdf.

6. Eser, Albin. The Legal Status of the Embryo in Comparative Perspective // International journal of medicine and law. 1992. N 11. Р. 579-590 [Электронный ресурс]. URL: https://www.freidok.uni-freiburg.de/dnb/download/3798.

7. Freeborn, Susan. Whose Baby Is It Anyway? (Legal status of the fetus and more). 2011 [Электронный ресурс]. URL: http://www.outertemple.com/userfiles/Documents/WhoseBabylsltAnyway.pdf.

8. Joseph, Mary. Medical and Legal Treatment of the Fetus: a Growing Disjunction? [Электронный ресурс]. URL: https://www.catholicculture.org/culture/ library/view.cfm?recnum=710.

9. Kurjak, Asim, Carrera, Jose Maria, McCullough, Laurence B., Chervenak, Frank A. (2009). The ethical concept of the fetus as a patient and the beginning of human life // Periodicum biologorum. 2009. Vol. 111. N 3. Р. 341-348 [Электронный ресурс]. URL: http://hrcak.srce.hr/file/67669.

10. Ludwig, MaryJo. Maternal-Fetal Conflict [Электронный ресурс]. URL: https://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html.

11. Lyerly, Anne Drapkin, Little, Margaret Olivia, Faden, Ruth R. A Critique of the 'Fetus as Patient' // Am J Bioeth. 2009. N 8 [Электронный ресурс]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553002/.

12. Перевозчикова Е.В., Панкратова Е.А. Конституционное право на жизнь и правовой статус эмбриона / Е.В. Перевозчикова, Е.А. Панкратова // Медицинское право. 2006. N 2. С. 16-23.

13. Pregnancy, Birth, and Medicine [Электронный ресурс]. URL: http://plato.stanford.edu/entries/ethics-pregnancy/.

14. Пурге А.Р. Правовое положение эмбрионов в современном праве России / А.Р. Пурге // Молодой ученый. 2012. N 2. С. 202-204.

15. Свитнев К.Н. Статус эмбриона: правовые и морально-этические аспекты / К.Н. Свитнев // Правовые вопросы в здравоохранении. 2011. N 7. С. 48-56.

16. Федосеева Н.Н., Фролова Е.А. Проблема определения правового статуса эмбрионов в международном и российском праве / Н.Н. Федосеева, Е.А. Фролова // Медицинское право. 2008. N 1. С. 8-14.

17. Эртель Л.А. Этические и правовые нормы при решении проблем плода человека / Л.А. Эртель // Теория и практика общественного развития. 2005. N 3. С. 60-62.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Белобрагина Н.А. Правовой статус эмбриона // Известия Тульского государственного университета. Экономические и юридические науки. 2013. N 1-2; Гландин С.В. О статусе эмбриона человека в свете права на уважение личной и семейной жизни в европейском и российском праве // Закон. 2014 N 4. С. 136-141; Перевозчикова Е.В., Панкратова Е.А. Конституционное право на жизнь и правовой статус эмбриона // Медицинское право. 2006. N 2. С. 16-23; Пурге А.Р. Правовое положение эмбрионов в современном праве России // Молодой ученый. 2012. N 2. С. 202-204; Свитнев К.Н. Статус эмбриона: правовые и морально-этические аспекты // Правовые вопросы в здравоохранении. 2011. N 7. С. 48-56; Федосеева Н.Н., Фролова Е.А. Проблема определения правового статуса эмбрионов в международном и российском праве // Медицинское право. 2008. N 1. С. 8-14; Эртель Л.А. Этические и правовые нормы при решении проблем плода человека // Теория и практика общественного развития. 2005. N 3. С. 60-62.

*(2) Joseph Mary. Medical and Legal Treatment of the Fetus: a Growing Disjunction? [Электронный ресурс]. URL: https://www.catholicculture.org/culture/library/view.cfm?recnum=710.

*(3) Duminica Ramona. Legal status of human embryo [Электронный ресурс]. URL: http://www.uab.ro/reviste_recunoscute/reviste_drept/annales_13_2010/18dum inica.pdf.

*(4) Eser Albin. The Legal Status of the Embryo in Comparative Perspective // International journal of medicine and law. 1992. N 11. Р. 579-590 [Электронный ресурс]. URL: https://www.freidok.uni-freiburg.de/dnb/download/3798.

*(5) Kurjak, Asim, Carrera, Jose Maria, McCullough, Laurence B., Chervenak, Frank A. The ethical concept of the fetus as a patient and the beginning of human life // Periodicum biologorum. 2009. Vol. 111. N 3. Р. 341-348 [Электронный ресурс]. URL: http://hrcak.srce.hr/file/67669.

*(6) Ludwig, MaryJo. Maternal-Fetal Conflict [Электронный ресурс]. URL: https://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html; Pregnancy, Birth, and Medicine [Электронный ресурс]. URL: http://plato.stanford.edu/entries/ethics-pregnancy/; Freeborn, Susan. Whose Baby Is It Anyway? (Legal status of the fetus and more). 2011 [Электронный ресурс]. URL: http://www.outertemple.com/userfiles/Documents/WhoseBabyIsItAnyway.pdf.

*(7) Derckx, Veelke and Hondius, Ewoud. The Rights of the Embryo and the Foetus under Dutch Law // Electronic journal of comparative law. 2002. Vol. 6.4 [Электронный ресурс]. URL: http://www.ejcl.org/64/art64-22.html.

*(8) Chervenak, Frank A., McCullough, Laurence B. The Ethical Concept of the Fetus as a Patient [Электронный ресурс]. URL: http://www.womenshealthsection.com/content/obs/obs019.php3.

*(9) Lyerly, Anne Drapkin, Little, Margaret Olivia, Faden, Ruth R. (2009). A Critique of the 'Fetus as Patient'// Am J Bioeth. 2009. N 8 [Электронный ресурс]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553002/.

*(10) Joseph, Mary. Medical and Legal Treatment of the Fetus: a Growing Disjunction? [Электронный ресурс]. URL: https://www.catholicculture.org/culture/library/view.cfm?recnum=710.