Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления"
- Приложение N 1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
Приложение N 1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава России от 13 июля 2015 г. N 436н в приложение внесены изменения
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н
(с изменениями от 13 июля 2015 г.)
Форма статистического учета N 025/у-ВМП
Утверждена приказом Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н
штрих код
/---------------------------------\
Талон на оказание высокотехнологичной | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
медицинской помощи* N \---------------------------------/
П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)**
/-----------------------------------------------------------------------\
| /--------------------------------\ |
| П.1. Наименование ОУЗ (МО-ОМС) | | |
| \--------------------------------/ |
| /---------------\ |
| П.2. ОКПО ОУЗ (МО-ОМС) | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------------------------\ |
| П.3. ОКАТО ОУЗ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ |
| /-----------\ |
| П.4. Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС) | | | | | | | |
| \-----------/ |
| /--------------------------------\ |
| П.5. Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС) | | |
| \--------------------------------/ |
| /-----------------------\ |
| П.6. Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС) | | |
| \-----------------------/ |
| /---------------\ |
| П.7. Дата оформления талона | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /-\ |
| П.8. Обращение пациента за ВМП | | 1 - первичное, 2 - повторное |
| \-/ |
| |
| П.9. Источник оказания ВМП /-\1- включенная в базовую программу |
| | |ОМС*** |
| \-/2.1. не включенная в базовую |
| программу ОМС, оказываемая в |
| ФГУ **** |
| 2.2. не включенная в базовую |
| программу ОМС, оказываемая в МО |
| субъекта Российской Федерации ***** |
| /-\ |
| П.10. Направление на ВМП | |1 - ОУЗ 2- МО ****** |
| \-/ |
| /-------------------\ /---------------\ |
| П.11.1. Фамилия | | П.11.2. Имя | | |
| \-------------------/ \---------------/ |
| /-----------------------------------\ |
| П.11.3. Отчество (при наличии) | | |
| \-----------------------------------/ |
| /---------------------------\ |
| П.12. СНИЛС (при наличии) | | | |-| | | |-| | | |-| | | |
| \---------------------------/ |
| |
| П.13. Наименование страховой медицинской /-------------------------\ |
| организации (при наличии) | | |
| \-------------------------/ |
| /-------------------------\ |
| П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии) | | |
| \-------------------------/ |
| /------------------------\ |
| П.14. Документ, удостоверяющий личность: | | |
| \------------------------/ |
| /------------------\ /-------------\ |
| П.14.1. Серия | | П.14.2. Номер | | |
| \------------------/ \-------------/ |
| /------------------------------\ |
| П.14.3. Кем и когда выдан документ | | |
| удостоверяющий личность: \------------------------------/ |
| |
| П.15. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента: |
| /-----------------------------------\ |
| Субъект Российской Федерации | | |
| \-----------------------------------/ |
| /------------------\ |
| город | | |
| \------------------/ |
| /-----------------------------------\ |
| улица | | |
| \-----------------------------------/ |
| /----\ /--\ /---\ |
| дом | | корпус | | квартира | | |
| \----/ \--/ \---/ |
| /------------------------------------\ |
| П.16. Контактный телефон | | |
| \------------------------------------/ |
| |
| П.17. Согласен(на) на использование персональных данных для |
| организации ВМП (да/нет) |
\-----------------------------------------------------------------------/
______________________________
* Далее - ВМП
** Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
*** Обязательное медицинское страхование
**** Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень федеральных государственных учреждений, который утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927) (далее - Закон)
***** Медицинская организация, включенная в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона
****** Медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи
С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)
/-\ /---------------\
С.1 Пол | | 1 - муж., 2 - жен. С.2. Дата рождения | | |/| | |/| | |
\-/ \---------------/
/-\ /-\
С.3. Местность | | 1 - городская, С.4. Код категории льготы | |
\-/ 2 - сельская \-/
/-\
С. 5. Занятость | |
\-/
|
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
1 ЭТАП (ОУЗ, МО-ОМС)
/-----------------------------------------------------------------------\
| 1.1 Код принятого решения (ОУЗ) /-\ 1 - наличие медицинских показаний |
| | | для оказания ВМП |
| \-/ 2 - отсутствие медицинских |
| показаний для оказания ВМП |
| 3 - необходимость проведения |
| дополнительного обследования |
| /---------------\ |
| 1.2. Дата принятия решения (ОУЗ) | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---------\ |
| 1.3. Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ) | | | |.| | |
| \---------/ |
| /------------------------------\ |
| 1.4. Наименование вида ВМП (ОУЗ) | | |
| \------------------------------/ |
| /------------------------\ |
| 1.5. Наименование МО-ВМП******* | | |
| \------------------------/ |
| /---------------\ |
| 1.6.1. Дата направления документов в ФГУ или | | |/| | |/| | | |
| МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ) \---------------/ |
| /---------------\ |
| 1.6.2. Дата получения документов (МО-ОМС) | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /-------------------------\ |
| 1.7. ФИО должностного лица (ОУЗ, МО-ОМС) | | |
| \-------------------------/ |
| /------------------------\ |
| 1.8. Наименование должности (ОУЗ, МО-ОМС) | | |
| \------------------------/ |
| /-----------------\ |
| 1.9. Номер служебного телефона должностного лица | | |
| и адрес электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) \-----------------/ |
| /---------------------\ |
| 1.10. Подпись должностного лица (ОУЗ, МО-ОМС)| | |
| \---------------------/ |
| М.П. |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
______________________________
*******ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС
2 ЭТАП (МО-ВМП)
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| /---------------\ |
| 2.1. Дата получения документов | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
| 2.2. Дата оформления документов МО-ВМП | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| |
| 2.3. Код принятого решения /-\ 1 - наличие медицинских показаний |
| | | для госпитализации в МО-ВМП |
| \-/ 2 - отсутствие медицинских |
| показаний для госпитализации в |
| МО-ВМП |
| 3 - необходимость проведения |
| дополнительного обследования |
| 4 - наличие медицинских показаний |
| для оказания специализированной |
| медицинской помощи |
| 5 - наличие медицинских |
| противопоказаний для |
| госпитализации пациента в |
| медицинскую организацию, |
| оказывающую высокотехнологичную |
| медицинскую помощь |
| /---------------\ |
| 2.4. Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /------------------------------\ |
| 2.5. Наименование вида ВМП | | |
| \------------------------------/ |
| /---------------\ |
| 2.6 Дата планируемой госпитализации | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
| 2.7. Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ | | |/| | |/| | | |
| о дате госпитализации в МО-ВМП \---------------/ |
| /-\ |
| 2.8. Способ уведомления | | 1 - почтой, 2-телефонограммой, |
| \-/ 3 - по электронной почте |
| /------------------------------------\ |
| 2.9. ФИО должностного лица | | |
| \------------------------------------/ |
| /------------------------------------\ |
| 2.10. Наименование должности | | |
| \------------------------------------/ |
| /----------------\ |
| 2.11. Номер служебного телефона должностного лица | | |
| и адрес электронной почты \----------------/ |
| /----------------------------------\ |
| 2.12. Подпись должностного лица | | |
| \----------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
| |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
3 ЭТАП (ОУЗ)
/-----------------------------------------------------------------------\
| /------------\ |
| 3.1. Талоны на проезд предоставляются | |1 - да, 2 - нет |
| \------------/ |
| /---------------\ |
| 3.2. Дата выдачи талонов на проезд | | |/| | |/| | | |
| для отдельных категорий граждан \---------------/ |
| /-\ |
| 3.3. Нуждается в сопровождении | | 1-да, 2-нет |
| \-/ |
| /-------------------------------------\ |
| 3.4. ФИО сопровождающего лица | | |
| \-------------------------------------/ |
| /---------------\ |
| 3.5. Дата планируемой госпитализации | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /----------------------------------------\ |
| 3.6. ФИО должностного лица | | |
| \----------------------------------------/ |
| /----------------------------------------\ |
| 3.7 Наименование должности | | |
| \----------------------------------------/ |
| /-----------------------------\ |
| 3.8. Подпись должностного лица | | М.П. |
| \-----------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
4 ЭТАП (МО-ВМП)
/---------------\
4.1 Дата обращения пациента в МО-ВМП | | |/| | |/| | |
\---------------/
4.2. Код принятого решения /-\ 1 - госпитализировать
| | 2 - изменить дату госпитализации,
\-/ причину указать в комментариях
3 - отказать в госпитализации,
причины указать в комментариях
/----------------------------------------\
4.3. ФИО должностного лица | |
\----------------------------------------/
/---------------------------------------\
4.4. Наименование должности | |
\---------------------------------------/
М.П.
/------------------------------------\
4.5. Подпись должностного лица | |
\------------------------------------/
|
| Комментарии: |
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
5 ЭТАП (МО-ВМП)
/-----------------------------------------------------------------------\
| /---------------\ |
| 5.1. Дата выписки пациента из МО-ВМП | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| 5.2. Результат направления на ВМП /-\ 1. ВМП оказана: |
| | | |
| \-/ ВМП не оказана по причине: |
| 2 - отказ пациента от ВМП |
| 3 - летальный исход до |
| оказания ВМП |
| /---------\ |
| 5.3. Код диагноза при выписке (по МКБ-10) | | | |.| | (основной) |
| \---------/ |
| /------------------------------\ |
| 5.4. Наименование вида оказанной ВМП | | |
| \------------------------------/ |
| /---------------\ |
| 5.5. Дата проведения оперативного вмешательства | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| |
| 5.6. Результат оказания ВМП /-\ 1 - выздоровление, 2 - улучшение, |
| | | 3 - без перемен, 4 - ухудшение, |
| \-/ 5 - летальный исход |
| |
| 5.7. Рекомендовано /-\ 1 - медицинская реабилитация, |
| | | 2 - повторная госпитализация для |
| \-/ оказания ВМП |
| /----------------------------------------\ |
| 5.8. ФИО должностного лица | | |
| \----------------------------------------/ |
| /---------------------------------------\ |
| 5.9. Наименование должности | | |
| \---------------------------------------/ |
| /----------------------------\ |
| 5.10. Подпись должностного лица | | |
| \----------------------------/ М.П. |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
| |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
6 ЭТАП- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
/---\ /----------------\
6.1. Результат оказания ВМП| | 6.2. Отказано | |
\---/ \----------------/
1 - отсутствие медицинских показаний
для оказания ВМП в ФГУ, МО субъекта
1 - выздоровление, 2 - улучшение, Российской Федерации,
3 - без перемен, 4 - ухудшение, 2- отсутствие медицинских показаний
5 - летальный исход помощи для госпитализации в МО-ВМП
3 - наличие медицинских показаний
для оказания специализированной
медицинской
4 - отказ пациента от ВМП
5 - летальный исход до оказания ВМП
|
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)
/------------------------------------------\ /-----------------\
1. | | | |
\------------------------------------------/ \-----------------/
/------------------------------------------\ /-----------------\
2. | | | |
\------------------------------------------/ \-----------------/
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ