Приложение N 9. Форма статистической отчетности N 67-С-МО - МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации за ________________________ 20 г. (квартал, год)
Представляет ежеквартально и за отчетный год:		Сроки представления:		Форма статистической отчетности N 67-С-МО - МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
Федеральный орган исполнительной власти -		квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
Министерству здравоохранения Российской Федерации
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _________				Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
Код формы по ОКУД	Код
	федерального государственного учреждения* по ОКПО	территории по ОКАТО	федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ

______________________________

* федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь**

N п/п	Наименование профиля (вида) ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
			всего	в том числе
			всего	мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Наименование федерального государственного учреждения
1
2
Итого оказана ВМП

______________________________

** Далее - ВМП

Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)		Всего
N п/п		Наименование профиля (вида) ВМП			Всего
1	2	3	4	5
Наименование федерального государственного учреждения
		факт - всего
		в том числе дети
	Итого оказана ВМП
	в том числе детей

Ответственный исполнитель _________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Руководитель федерального органа исполнительной власти ____________________ ___________________

                                                              (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.            Дата

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 8. Порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной...		Приложение >> N 10. Порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых...