Особенности рассмотрения судами административных дел о защите интересов несовершеннолетнего лица в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни (В.Ф. Борисова, журнал "Законы России: опыт, анализ, практика", N 9, сентябрь 2017 г.)

Особенности рассмотрения судами административных дел о защите интересов несовершеннолетнего лица в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни

В.Ф. Борисова,

кандидат юридических наук, доцент,

доцент кафедры гражданского процесса

Саратовской государственной юридической академии

Журнал "Законы России: опыт, анализ, практика", N 9, сентябрь 2017 г., с. 3-7.

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(1) медицинское вмешательство производится с добровольного информированного согласия гражданина или его законного представителя. Медицинский работник в доступной форме предоставляет такому лицу информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, возможных рисках, вариантах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах. Родители (законные представители) вправе дать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него в отношении детей:

не достигших совершеннолетия при трансплантации органов и тканей человека (ч. 5 ст. 47 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

не достигших 15 лет при ином медицинском вмешательстве (ч. 2 ст. 54 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

не достигших совершеннолетия при получении наркологической помощи, проведении медицинского освидетельствования, направленного на установление состояния наркотического либо иного токсического опьянения (п. 2 ч. 2 ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В первую очередь обращает на себя внимание диссонанс общих норм гражданского законодательства, регулирующих гражданскую дееспособность, и специальных норм в сфере охраны здоровья граждан, устанавливающих возрастной ценз для участия в правоотношениях законных представителей несовершеннолетних. Это несоответствие явилось поводом для обсуждения в научной литературе, ведь согласно ст. 21 Гражданского кодекса РФ дееспособность наступает по достижении гражданином 18-летнего возраста, а право совершать сделки с письменного согласия законных представителей - по достижении 14 лет, за исключением случаев, указанных в ч. 2 ст. 26 Гражданского кодекса РФ. В противовес общему правилу Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предоставляет несовершеннолетним возможность распоряжаться своими правами в сфере охраны здоровья с 15 лет. З.В. Каменева справедливо предположила, что правила, предусмотренные нормами Закона об основах охраны здоровья граждан, касаются случаев, когда пациент является заказчиком медицинской услуги, предоставляемой безвозмездно, отметив одновременно необходимость приведения норм Закона в соответствие с Гражданским кодексом РФ и фиксации возраста с 14 до 18 лет для приобретения статуса заказчика медицинской услуги. Кроме того, отмечает автор, право пациента на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него неравнозначно способности самостоятельно заключать гражданско-правовые договоры на оказание медицинских услуг*(2). В этом смысле с З.В. Каменевой следует согласиться по той причине, что несовершеннолетний гражданин, хотя и достаточно взрослый, чаще всего не в состоянии реалистично оценить состояние своего здоровья, а также адекватность предлагаемых методов лечения. Скорее им будет руководить страх, нежели здравый смысл. Право законного представителя давать согласие на медицинское вмешательство обусловлено презумпцией добросовестного, заботливого отношения к своему подопечному. Если законный представитель действует вопреки интересам несовершеннолетнего в силу заблуждения, необразованности, религиозных взглядов или по другим соображениям, данный им отказ от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего лица может быть оспорен, но закон разрешает оспорить далеко не любой отказ в судебном порядке.

Право обращения в суд с административным исковым заявлением о защите интересов несовершеннолетнего лица (гл. 31.1 КАС РФ) обусловлено отказом законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни ребенка. Разобраться с предметом оспаривания представляется возможным, проанализировав два основных аспекта: 1) критерии допустимости проведения медицинского вмешательства без согласия самого гражданина или его законного представителя; 2) критерии медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни.

Первый аспект раскрывается при помощи ч. 9 ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", содержащей перечень случаев, в которых медицинское вмешательство допускается без согласия самого гражданина, одного из его родителей или законного представителя:

по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, если он по своему состоянию не способен выразить согласие либо отсутствует законный представитель;

при наличии у лица заболевания, представляющего опасность для окружающих, либо тяжелого психического расстройства;

при совершении лицом общественно опасных деяний (преступлений);

при проведении судебно-медицинской и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Таким образом, принимая решение о медицинском вмешательстве, медицинские работники оценивают следующие обстоятельства: показания для медицинского вмешательства, состояние пациента, наличие/отсутствие у него законного представителя, цели медицинского вмешательства, диагноз, поведение пациента.

Второй аспект, выражающийся в квалификации медицинского вмешательства как необходимого для спасения жизни, вызывает гораздо больше вопросов с юридической точки зрения. Согласно приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1177н*(3) согласие на медицинское вмешательство подписывается при первом обращении в медицинскую организацию. Приказ предусматривает две формы отказа от медицинского вмешательства: полный отказ от медицинских услуг и частичный отказ, т.е. отказ от конкретной услуги. Кроме того, пациент или его законный представитель вправе требовать прекращения медицинского вмешательства, даже если было оформлено добровольное согласие. Перечень видов медицинских вмешательств приведен в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 апреля 2012 г. N 390н*(4). Исходя из названия и содержания документа, дача согласия или отказ от медицинского вмешательства производится при получении первичной медико-санитарной помощи. На этом этапе проводятся такие виды вмешательств, как опрос, осмотр, термометрия, тонометрия, лабораторные, функциональные, рентгенологические методы исследования и некоторые другие.

Помимо первичной медико-санитарной помощи Закон регулирует оказание иных видов медицинской помощи: специализированной, скорой, паллиативной (ст.ст. 34-36 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Последующие уровни оказания медицинской помощи не имеют конкретизированного перечня видов вмешательств в силу их многочисленности и единой формы информированного согласия. Неопределенность относительно формы информированного согласия на медицинское вмешательство, а также отказа от медицинского вмешательства, не включенного в Перечень, установленный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. N 390н, породила предложение о разработке данной формы как официального документа судебными органами*(5). Мотив такого предложения оправдан потребностью придать документу определенные реквизиты, при наличии которых отказ может стать предметом судебного оспаривания при медицинском вмешательстве для спасения жизни. Однако практически подобное предложение не может быть реализовано судебными органами, поскольку это не входит в их компетенцию.

Критерии медицинского вмешательства для "спасения жизни" вызывают споры и нуждаются в совместной разработке юристов и медиков. Суд способен оценить "необходимость спасения жизни" при экстренных показаниях для устранения угрозы жизни ребенка при травмах, ДТП, несчастных случаях, реанимационных мероприятиях, переливании крови, а также при плановых медицинских вмешательствах, операциях. Для решения вопроса о наличии или отсутствии угрозы жизни закон выдвигает требования о приложении к административному исковому заявлению медицинской документации гражданина, в защиту интересов которого подается административное исковое заявление; а также заключения врачебной комиссии медицинской организации с указанием диагноза, тяжести заболевания, описанием состояния, требующего спасения жизни пациента. К административному иску также могут быть приложены иные материалы, подтверждающие необходимость проведения медицинского вмешательства в целях спасения жизни пациента (ч. 3 ст. 285.1 КАС РФ). Таким образом, критерий тяжести состояния больного проверяется врачами. Однако существуют неочевидные показания, способные привести к гибели ребенка при отказе родителей от медицинского вмешательства. Помимо этого отсутствие легитимного понятия "медицинское вмешательство" приводит к проблемам толкования. Строго говоря, госпитализация в медицинское учреждение медицинским вмешательством не является, но также может повлечь за собой необратимые последствия. Например, отказ родителей от госпитализации ребенка со стремительно развивающейся инфекцией чреват смертельной опасностью, но формально юридически оспариванию не подлежит.

Право на обращение в суд в интересах несовершеннолетнего лица принадлежит медицинской организации при наличии оформленного в письменной форме отказа одного из родителей или законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни ребенка. Нередко медицинские работники ошибочно трактуют понятие "законный представитель", включая в него любых близких родственников пациента*(6). Отказ от медицинского вмешательства фактических воспитателей ребенка, бабушек, дедушек, других родственников, не имеющих статуса родителя, опекуна или попечителя несовершеннолетнего, не может быть оспорен в судебном порядке. Таким образом, административным ответчиком выступает лицо, отказавшееся от медицинского вмешательства, необходимого ребенку для спасения жизни, имеющее подтвержденный статус законного представителя.

Остается открытым вопрос о процессуальной роли второго родителя, который не оформлял отказ на медицинское вмешательство в отношении общего ребенка. Вполне реалистична ситуация неодобрения вторым родителем данного отказа. Занятие таким родителем процессуального положения административного истца законом не предусмотрено в силу невозможности обоснованного с точки зрения медицины оспаривания отказа, предоставления медицинской документации, дачи объективной оценки состоянию здоровья ребенка. Отец или мать, не выразившие свое отношение к медицинскому вмешательству, должны привлекаться к участию в административном судебном процессе в качестве заинтересованных лиц, поскольку затрагиваются их родительские права.

К гарантиям оказания своевременной медицинской помощи при отказе законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни ребенка, с точки зрения процесса относятся:

1. Сокращенные сроки возбуждения производства по делам данной категории (незамедлительное вынесение определения о принятии заявления к производству суда на основании ч. 1 ст. 285.2 КАС РФ). Несмотря на указание в ст. 285.1 КАС РФ на необходимость при составлении административного искового заявления руководствоваться требованиями п.п. 1-5, 8, 9 ч. 2 ст. 125, п. 1 ч. 1 ст. 126 КАС РФ, контекст ст. 285.2 КАС РФ не предполагает оставление заявления без движения. Исключение из общих правил судебной процедуры возбуждения гражданского дела обусловлено спецификой обстоятельств, не терпящих отлагательства. Недостаток документов, не предоставленных при подаче административного искового заявления, компенсируется правом суда истребовать необходимые материалы после принятия заявления к своему производству (ч. 2 ст. 285.2 КАС РФ).

Административное исковое заявление о защите интересов несовершеннолетнего лица в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, может быть возвращено судом по мотиву неподсудности. Говоря о подсудности таких споров, следует отметить, что они подлежат рассмотрению в районных судах общей юрисдикции, поскольку затрагивают интересы несовершеннолетних, а также, согласно логике законодателя, носят административно-исковой характер, поэтому не разрешаются мировыми судьями. Территориальная подсудность этих дел определяется в ч. 5 ст. 23 КАС РФ: суд по месту нахождения медицинской организации, которая обращается с соответствующим заявлением.

2. Минимальные сроки рассмотрения дела (в течение пяти дней со дня принятия административного искового заявления к производству суда, а при наличии ходатайства медицинской организации о медицинском вмешательстве в экстренной форме - в день поступления административного искового заявления согласно ч. 1 ст. 285.3 КАС РФ). Особенность исчисления процессуальных сроков по изучаемой категории дел заключается в невозможности их продления, на что указал Пленум Верховного Суда РФ в п. 34 постановления от 27 сентября 2016 г. N 36 "О некоторых вопросах применения судами Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации"*(7).

3. Возможность обращения решения к немедленному исполнению по заверенной копии резолютивной части судебного решения до изготовления мотивированного решения.

Повысить гарантии законности рассмотрения и разрешения административных исковых заявлений о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, призваны прокурор, привлекаемый к участию в деле, а также органы опеки и попечительства. В соответствии с ч. 1 ст. 39 КАС РФ прокурор наделен правом на обращение в суд с административным исковым заявлением в интересах гражданина, если он по состоянию здоровья, возрасту, недееспособности и другим причинам не может обратиться в суд. Несмотря на возраст и состояние здоровья несовершеннолетнего, чьи интересы защищаются в делах об оспаривании отказа законного представителя от медицинского вмешательства, участие прокурора в форме обращения в суд в таких случаях законом не предусмотрено. Прокурор лишь представляет свое заключение по делу. Очевидно, что административный истец по делам данной категории безальтернативен - медицинская организация, в которую поступил отказ от медицинского вмешательства в отношении ребенка. Объективность выбора законодателя объясняется медицинской спецификой предмета судебного доказывания, однако если медицинская организация по каким-либо причинам не реализует право на обращение в суд, интересы несовершеннолетнего останутся незащищенными со всеми вытекающими отсюда опасными последствиями. Возможность обращения в суд прокурора, помимо специфики предмета доказывания, блокируется оговоркой о том, что гражданин, в интересах которого прокурор подает административное исковое заявление в суд, должен являться субъектом административных и иных публичных правоотношений (ч. 1 ст. 39 КАС РФ). Трудно назвать дела исследуемой категории административными или имеющими иной публичный характер, в силу чего вмешательство прокурора в частные дела семьи потребовало бы дополнительного обоснования. Пытаясь прокомментировать отнесение дел о защите интересов несовершеннолетнего лица в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, к сфере правового регулирования Кодекса административного производства РФ, предположим, что в масштабах национальных интересов защите подлежат конституционные ценности - право на жизнь и здоровье молодого поколения.

Подводя итог вышесказанному, оценим появление гл. 31.1 в Кодексе административного судопроизводства РФ как меру, оправданную и обусловленную объективными обстоятельствами. До момента внесения изменений в июне 2016 г. в Кодекс административного судопроизводства РФ дела об отказе законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, не занимали своей отдельной ниши в процессуальном законодательстве, несмотря на яркую специфику. Данные дела рассматривались в порядке искового производства ГПК РФ, при этом, не отвечая общей гражданской процессуальной форме, предусмотренной для искового вида гражданского судопроизводства. Отсутствие адекватного процессуального механизма оспаривания отказа законного представителя от оказания медицинской помощи ребенку существенно осложняло защиту права ребенка на охрану здоровья и даже на жизнь. Вместе с тем остаются не совсем понятными мотивы определения места данных дел среди дел административного судопроизводства. Пункт 9 ч. 3 ст. 1 КАС РФ относит к предмету правового регулирования Кодекса административные дела, связанные с осуществлением обязательного судебного контроля за соблюдением прав человека при реализации отдельных административных властных требований к физическим лицам и организациям. Правоотношения, из которых возникают дела административного судопроизводства, не основаны на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников, в рамках которых один из участников правоотношений реализует административные и иные публично-властные полномочия по исполнению и применению законов и подзаконных актов по отношению к другому участнику*(8). Эти признаки вряд ли применимы к делам об оспаривании отказа законного представителя от медицинского вмешательства в отношении ребенка, и порядок их рассмотрения судами нуждался лишь в подробной правовой регламентации в рамках ГПК РФ.

Библиографический список

1. Гусев С.А., Дубикайтис О.В., Колосков А.В. Проблемы правового характера внутри модели взаимоотношений врача и пациента в аспекте Закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (на примере выявления дефектов при оформлении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство) // Медицинское право. 2014. N 5.

2. Каменева З.В. Общая характеристика субъектов медицинской деятельности // Адвокат. 2016. N 1.

3. Седова Н.Н., Соломатина Е.В. Правовая концепция информированного согласия: достижения и потери // Медицинское право. 2015. N 2.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

*(2) См.: Каменева З.В. Общая характеристика субъектов медицинской деятельности // Адвокат. 2016. N 1. С. 8.

*(3) См.: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" // Российская газета. 2013. 5 июля.

*(4) См.: Приказ Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" // Российская газета. 2012. 16 мая.

*(5) См.: Седова Н.Н., Соломатина Е.В. Правовая концепция информированного согласия: достижения и потери // Медицинское право. 2015. N 2. С. 8.

*(6) См.: Гусев С.А., Дубикайтис О.В., Колосков А.В. Проблемы правового характера внутри модели взаимоотношений врача и пациента в аспекте Закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (на примере выявления дефектов при оформлении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство) // Медицинское право. 2014. N 5. С. 43.

*(7) Российская газета. 2016. N 222.

*(8) См.: Пункт 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27 сентября 2016 г. N 36 "О некоторых вопросах применения судами Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации".