Врачебная ошибка или медицинский деликт? (М. Старчиков, газета "Новая адвокатская газета", N 18, сентябрь 2017 г.)

Врачебная ошибка или медицинский деликт?

М. Старчиков,

полковник юстиции запаса,

аспирант Российского нового университета

Газета "Новая адвокатская газета", N 18, сентябрь 2017 г., с. 12-14.

Теоретические положения и судебная практика.

Понятие "врачебная ошибка" не имеет в мире общепринятого определения, хотя само явление встречается нередко, и во многих странах ведется соответствующая статистика. В отечественном законодательстве также отсутствует дефиниция данного понятия, а количество совершенных медицинских ошибок не фиксируется. По мнению автора, необходимо дифференцировать "врачебную ошибку" и "медицинский деликт", имеющий следствием юридическую ответственность. Внесение изменений в действующее законодательство об охране здоровья граждан обеспечит большую ясность и последовательность в правоприменительной практике.

В российском здравоохранении отсутствует официальная статистика так называемых медицинских ошибок, поэтому мы не можем располагать достоверными данными о распространенности этого явления.

По информации Международной ассоциации здравоохранения, "уровень медицинских ошибок в системах здравоохранения в США составляет 4%, в Великобритании - 5%, во Франции - только 3% и менее 1% - в Израиле"*(1).

В США, по некоторым данным, вследствие врачебных ошибок ежегодно погибает около 98 тыс. пациентов*(2), в Канаде - 40 тыс. пациентов*(3), во Франции - примерно 20 тыс. пациентов*(4).

Таким образом, резонно предположить, что в российской адвокатской практике могут встретиться ситуации, когда в ходе разбирательства по гражданскому (уголовному) делу необходимо будет дать правовую оценку допущенной при лечении пациента "медицинской ошибки".

О сути понятия "врачебная (медицинская) ошибка"

Несмотря на широкое использование термина "врачебная (медицинская) ошибка" в юридической практике, законодательно он не определен.

"Проблема заключается в том, что само понятие врачебной ошибки не закреплено ни в одном из документов, которые регламентируют охрану здоровья"*(5).

Отмечается также, что: 1) в мире не существует единого общепринятого определения врачебной ошибки; 2) уголовные кодексы ни одного государства не содержат этого определения; 3) юридически наиболее ответственным моментом является дифференциация ошибки от элементарного невежества*(6).

Именно это обстоятельство может осложнить представительство адвокатом интересов медицинской организации (пациента) по гражданскому (уголовному) делу о причинении вреда жизни (здоровью) больного при оказании медицинской помощи (услуг).

"Врачебная (медицинская) ошибка" в юридических диспутах

Причинение вреда жизни (здоровью) пациента при оказании медицинских услуг может являться следствием целого комплекса причин самого разного характера.

Ими могут быть и вина медицинского работника в форме неосторожности (например, обычная служебная халатность, небрежность или легкомысленное отношение к своим обязанностям), и его добросовестное заблуждение (в том числе вследствие недостаточности подготовки, мотивации или опыта), и причины физиологического характера (стресс, усталость и т.п.).

По своей сути, врачебная (медицинская) ошибка - комплексное понятие, включающее как правовые, так и медицинские аспекты*(7).

Некоторые исследователи считают, что ее наличие не освобождает медицинского работника от юридической ответственности; другие же, наоборот, утверждают, что врачебная ошибка является фактором, исключающим какие-либо негативные для врачевателя правовые последствия.

Например, по мнению Т.В. Шеппель, "врачебная ошибка... является вредом жизни или здоровью пациента, причиненным противоправными невиновными действиями (бездействием) медицинских работников вследствие их добросовестного заблуждения. Она служит основанием освобождения медицинского учреждения от гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, кроме случаев ответственности, наступающей независимо от вины"*(8).

"За каждой врачебной ошибкой - профессиональное невежество, - пишет Е.Л. Невзгодина, - преступная халатность (хотя уголовных дел, связанных с причинением вреда здоровья, еще меньше, чем гражданских), лень, бессердечие, безразличие и т.п."*(9).

Таким образом, тема ошибки при оказании медицинской помощи (медицинских услуг) входит в число самых сложных и дискуссионных в современных цивилистических исследованиях.

У одних авторов рассматриваемое явление носит название "врачебная ошибка", у иных - "медицинская ошибка".

Чтобы избежать дискуссий по этому поводу, мы выбираем его компромиссное название - врачебная (медицинская) ошибка.

Основание юридической ответственности или освобождения от нее?

В ходе участия адвоката в рассмотрении судом "врачебного дела" рано или поздно встает именно такой вопрос.

Четкий ответ на него будет иметь следствием построение адвокатом конкретной модели действий по представительству интересов клиента и формирование им правовой позиции в ходе судебного разбирательства, тактики и стратегии действий по отстаиванию своей точки зрения.

Не подлежит доказыванию и является аксиомой вывод о том, что вредные последствия для здоровья пациента, имевшие место вследствие халатных, небрежных или легкомысленных действий медицинского работника при любых обстоятельствах не могут являться основанием освобождения медицинской организации от гражданско-правовой ответственности*(10).

И.Ф. Огарков рационально предложил классифицировать дефекты в действиях медицинских работников следующим образом: 1) умышленные преступления; 2) неосторожные действия; 3) врачебные ошибки; 4) несчастные случаи. Первые две группы автор относил к общественно-опасным деяниям; врачебная ошибка в его трактовке являлась добросовестным заблуждением при отсутствии халатности, небрежности или легкомысленного отношения к своим обязанностям*(11).

В российской цивилистике имеется широкий спектр определений врачебной (медицинской) ошибки.

С точки зрения некоторых авторов, врачебная ошибка - это действия (бездействие) медицинского персонала, нарушающие требования действующего законодательства, а также установленных стандартов и порядков оказания медицинской помощи*(12).

Другие авторы трактуют медицинскую ошибку как случайное причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванного ошибочными действиями или бездействием медицинского работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствием признаков умысла, халатности, небрежности либо неосторожности*(13).

О причинах врачебных (медицинских) ошибок

Поскольку доктринального перечня причин рассматриваемого явления не существует, в юридическом и медицинском сообществах отсутствует единая точка зрения по этому поводу.

Данное обстоятельство следует иметь в виду адвокату при оценке ситуации по конкретному "врачебному делу".

Отдельными авторами выделяются такие причины врачебных ошибок, как: 1) атипичный характер заболевания или внезапное появление какого-то патологического процесса; 2) комбинированное, особо сложное заболевание; 3) врожденные аномалии внутренних органов, сосудистой и нервной систем; 4) особо трудные объективные внешние условия при врачебном вмешательстве; 5) общее несовершенство медицинской науки и практики*(14).

Именно общее несовершенство медицинской науки и практики может привести к объективной невозможности установления правильного диагноза и назначения необходимого лечения (не только данным врачом, но и любым другим).

Особо трудные объективные внешние условия (например, стихийное бедствие или иное оказание медицинской помощи в экстремальных условиях) также затрудняют выполнение профессиональных обязанностей врачами.

В подобных ситуациях медицинскими работниками проявляется должная заботливость и осмотрительность, однако их действия оказываются неверными (противоправными) по объективной причине (в том числе вследствие добросовестного заблуждения), когда они не осознают и не имеют возможности осознавать неправомерность своих деяний*(15).

Недостаточность подготовки или опыта врачевателя

Особого внимания заслуживает вопрос о возможности совершения врачебной (медицинской) ошибки медицинским работником, причинившим вред жизни (здоровью) пациента вследствие недостаточности подготовки, мотивации или опыта.

Подобное обстоятельство также может встретиться адвокату, участвующему в рассмотрении судом гражданского (уголовного) дела.

Например, Л.Я. Свистун утверждает, что к допустимой (безвинной) врачебной ошибке относят добросовестное заблуждение врача, которое может объясняться, кроме иных факторов, "недостаточным опытом и знаниями врача"*(16).

По нашему мнению, разделяемому и другими исследователями, недопустимо рассматривать вопрос о наличии врачебной (медицинской) ошибки вследствие недостаточности подготовки, мотивации или опыта медицинского работника.

Так, А.А. Понкина считает, что необоснованно относить к врачебной ошибке подобное событие "вследствие профессионального невежества, незнания или неумения врача, когда врач или иной медицинский работник мог и должен был обладать необходимыми знаниями, навыками, умениями и компетентностями исходя из его подтвержденного документально уровня подготовки и профессиональной квалификации"*(17).

Схожий подход закреплен в законодательстве многих зарубежных государств.

В соответствии с § 6 гл. 10 Закона Швеции о безопасности пациента не может служить основанием для освобождения врача от ответственности за правонарушение и причиненный его действиями вред здоровью тот факт, что врач из-за недостаточности подготовки или опыта не смог понять природу заболевания и/или спрогнозировать вред здоровью пациента или опасность, которой пациент мог быть подвергнут*(18).

Из ст. 202 Закона Эквадора о здоровье усматривается, что признаются противоправными любые индивидуальные необратимые и неоправданные действия медицинских работников при исполнении ими своих обязанностей, повлекшие вред здоровью пациента в результате полного или частичного отсутствия навыков и опыта*(19).

Подобную позицию занимают и некоторые российские суды при рассмотрении подобной категории дел.

Например, в соответствии с апелляционным определением Верховного Суда Республики Башкортостан от 20 августа 2013 г. по делу N 33-1387/2013 "Д., дата, был госпитализирован в ГДКБ N ... в плановом порядке... После предоперационной подготовки выполнена операция: коррекция деформации позвоночника системой C.D. Horizon с применением костного трансплантата, задний спондилодез. оперирующим хирургом. Технические ошибки в части определения места нижней фиксации имплантов были допущены в связи с недостаточной теоретической подготовкой, недостаточными практическими навыками по хирургическому лечению сколиоза.

Заведующим детским ортопедическим отделением ... не обеспечено пациенту ... проведение предоперационного планирования и выполнение планового оперативного вмешательства квалифицированным специалистом, имеющим опыт проведения подобных операций"*(20).

Судебная коллегия пришла к выводу о том, что истцу была оказана некачественная медицинская помощь, имеет место причинно-следственная связь между проведенным лечением ГДКБ N... и наступившими неблагоприятными последствиями для истца в виде стойких нарушений функций организма - умеренного ограничения подвижности в позвоночнике, действиями указанного ответчика причинен вред здоровью истца.

О разграничении понятий "врачебной (медицинской) ошибки" и "медицинского деликта"

Представляется, что понятия "врачебная (медицинская) ошибка" и "медицинский деликт" имеют абсолютно разную правовую сущность и смысловое наполнение.

"Необходимо различать понятия "врачебная ошибка" и "профессиональное правонарушение", которое включает в себя проступки и преступления, совершенные медицинскими работниками"*(21).

Этот фактор особенно важно учесть адвокату, определяющему тактику действий при представлении интересов клиента по так называемому врачебному делу.

Как справедливо отмечают В.А. Рыков и А.З. Виноградов, "медицинский деликт является правонарушением, которое согласно закону должно иметь правовые последствия"*(22).

Так, из апелляционного определения Судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 17 декабря 2015 г. по делу N 33-19167/2015 следует, что "...З.Л.В., являясь врачом анестезиологом-реаниматологом..., выполняла анестезиологическое пособие в ходе оперативного родоразрешения Н.М.Д. ... В родильном отделении... наступила смерть Н.М.Д. от острой дыхательной недостаточности (утрата дыхательной функции легких) и нарушения кровообращения. Постановлением Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга ... прекращено производство по уголовному делу N... по обвинению З.Л.В. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании п. 3 ст. 6 постановления Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации "Об объявлении амнистии в связи с 20-летием принятия Конституции Российской Федерации" от ... Указанным постановлением установлено, что смерть Н.М.Д. наступила в результате преступных неосторожных действий З. Л. В., поскольку патологическое состояние Н. М. Д., обусловленное разрывом ткани легкого с развитием напряженного гемопневмоторакса, острой дыхательной недостаточностью, явилось прямым следствием допущенных дефектов анестезиологического пособия"*(23).

О наличии врачебной (медицинской) ошибки возможно утверждать, например, в ситуации, когда причинение вреда жизни (здоровью) пациента имело место вследствие атипичности его заболевания, не выявляемого объективно.

В соответствии с описательной частью апелляционного определения Судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 07 декабря 2015 г. по делу N 33-30210/2015 "по заключению экспертов... осложненное течение перелома правой лучевой кости у К. обусловлено характером полученной травмы, наличием у нее системного заболевания, поражающего суставы, ревматоидного артрита и других сопутствующих заболеваний (остеопороз (снижение плотности костной ткани, связанное с возрастными изменениями), остеохондроз шейного отдела позвоночника, полинейропатия). Прямая причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи К. в Чеховской районной больнице и осложненным течением перелома левой лучевой кости отсутствует"*(24).

Таким образом, врачебными (медицинскими) ошибками признаются лишь те неправильные действия "слуг Асклепия", которые вызваны особо трудными объективными внешними условиями оказания медицинской помощи (услуг) или обусловлены объективной невозможностью установления правильного диагноза и назначения (осуществления) необходимого лечения*(25).

В трактовке Е.Л. Невзгодиной "медицинская ошибка может квалифицироваться как невиновная и освобождать от ответственности лишь при медицинском вмешательстве в условиях крайней необходимости или обоснованного риска, когда, например, врач-дантист или фельдшер делает полостную операцию. в условиях отсутствия других вариантов (например, альпинист - альпинисту на вершине горы Арарат) и ошибается - вместе с аппендиксом удаляет часть мочевого пузыря"*(26).

С нашей точки зрения, термин "врачебная (медицинская) ошибка" может применяться в нормативном порядке лишь как основание освобождения медицинской организации от гражданско-правовой ответственности.

Принимая во внимание изложенное, предлагается определить врачебную (медицинскую) ошибку как причинение вреда жизни (здоровью) пациента в ходе (в результате) оказания медицинской помощи (медицинских услуг или иного медицинского вмешательства) вследствие добросовестного заблуждения медицинского работника в ситуациях объективной невозможности установления правильного диагноза и назначения (проведения) необходимого лечения или особо трудных объективных внешних условиях при отсутствии признаков юридически наказуемого медицинского деликта.

Под медицинским деликтом нами понимается причинение вреда жизни (здоровью) пациента в ходе (в результате) оказания медицинской помощи (медицинских услуг или иного медицинского вмешательства), которое влечет юридическую ответственность медицинской организации (медицинского работника) в установленном законом порядке*(27).

Предложения по внесению изменений в действующее законодательство

Вышеприведенными дефинициями "врачебная (медицинская) ошибка" и "медицинский деликт" предлагается дополнить ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Кроме того, для получения объективной информации о количестве и структуре допускаемых в России врачебных (медицинских) ошибок и медицинских деликтов, необходимо инициировать издание соответствующего нормативного правового акта на уровне Минздрава России.

В нем необходимо определиться как с ведением официальной статистики по данному вопросу, так и с мониторингом (на уровне субъектов РФ и государства в целом) неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи с использованием персональных электронно-вычислительных машин.

Как указывает профессор С.В. Ерофеев, в США имеются базы данных, в которых содержится информация о дефектах оказания медицинской помощи и разбирательствах по этому поводу различного характера*(28).

Наличие подобной систематизированной информации будет крайне полезным не только для Минздрава России и российской общественности в целом, но и адвокатов, а также судебных органов, рассматривающих гражданские иски пациентов к медицинским организациям.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Невзгодина Е.Л. Юридическая квалификация медицинской ошибки и ее правовые последствия // Вестник Омского университета. Серия "Право". 2015. N 2 (43). С. 139.

*(2) Там же.

*(3) Annually, 40 000 Canadian Deaths are Attributed to Medical Malpractice // http://www.canadamalpractice.com/malpractice/annually-40000-canadian-deat hs-are-attributed-to-medical-malpractice/.

*(4) Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1997. С. 36.

*(5) Попельницька Н.С. Особливостi вiдмежування злочину, передбаченого ст. 140 КК Украiни вiд лiкарськоi помилки, нещасного випадку i виправданого медичного ризику // Молодий вчений. N 2 (17). 2015. С. 834.

*(6) Чернiков Е.Е., Зарецький М.М., Чернiкова Н.М. Лiкарська помилка: неосвiченiсть чи халатнiсть // Украiнський медiцинський часопис. N 2 (70) - III-IV. 2009. С. 71.

*(7) Старчиков М.Ю. Основания освобождения медицинских организаций от гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг: теоретические положения и судебная практика. М., 2017. С. 89.

*(8) Шеппель Т.В. Деликт и психическое расстройство: цивилистический аспект. [Текст]: автореф. дис. ... д-ра. юрид. наук. Томск, 2006. С. 14.

*(9) Невзгодина Е.Л. Указ. соч. С. 141.

*(10) Старчиков М.Ю. Указ. соч. С. 85-106.

*(11) Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1966. С. 42-44.

*(12) Высоцкая Л.В. О некоторых особенностях гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания платных медицинских услуг // Территория науки. N 1. 2014. С. 139.

*(13) Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2013. N 6 (6).

*(14) Ибатулина Ю.Ф. Разграничение врачебной ошибки и ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками // Актуальные проблемы экономики и права. 2010. N 1 (13).

*(15) Старчиков М.Ю. Основания освобождения медицинских организаций от гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг: теоретические положения и судебная практика. С. 95.

*(16) Свистун Л.Я. Деякi питання цивiльно-правовоi вiдповiдальностi у сферi надання медичних послуг // Право i суспiльство. 2015. N 5. С. 82.

*(17) Понкина А.А. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов. М., 2012. С. 62.

*(18) Patientsakerhetslag N 2010:659, 17.06.2010. http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling /Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/?bet=2010:659.

*(19) Ley organica del Ecuador de 18.12.2006 de salud // Registro Ofi cial. 22 de Diciembre del 2006. N 423 // http://www.conasa.gob.ec/codigo/base_legal/ley_organica_salud.pdf.

*(20) Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 20 августа 2013 г. по делу N 33-1387/2013 // https://rospravosudie.com/court-verxovnyjsud-respubliki-bashkortostanresp ublika-bashkortostan-s/act-418665909/.

*(21) Титикало Р.С., Гандзiй Т.В. Лiкарська (медична) помилка: медичне та правове поняття // Юридичний вiсник. N 3 (32). 2014. С. 101.

*(22) Виноградов А.З., Рыков В.А. Юридическая квалификация медицинских правонарушений // МвК. 2004. N 3.

*(23) Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 17 декабря 2015 г. по делу N 33-19167/2015 // http://судебныерешения.рф/bsr/case/7691138.

*(24) Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 7 декабря 2015 г. по делу N 33-30210/2015 // http://судебныерешения.рф/bsr/case/7623140.

*(25) Старчиков М.Ю. Указ. соч.

*(26) Невзгодина Е.Л. Указ. соч. С. 138.

*(27) Старчиков М.Ю. Правовой минимум медицинского работника (врача). М., 2017. С. 212.

*(28) Ерофеев С.В., Тимофеев Д.Н. Медико-правовая информация в базах данных системы здравоохранения: зарубежный и отечественный опыт // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М., 2003. С. 112.