Приложение N 3.Список лиц, подлежащих снятию с медицинского обслуживания

Приложение N 3
к Инструкции о порядке медицинского
обслуживания в государственном казенном
учреждении "Центральная поликлиника ФТС
России" и в государственном казенном
учреждении "Центральный клинический
госпиталь ФТС России" по Московской
городской и Московской областной
программам обязательного медицинского
страхования

          ______________________________________________________

               (наименование таможенного органа, учреждения)

                                 СПИСОК

               ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СНЯТИЮ С МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

                       (отдельно по каждой категории)

     /---------------------------------------------------------------\

     |  N  |  Фамилия, имя, отчество | Дата увольнения | Примечание  |

     | п/п |                         |                 |             |

     |     |                         |                 |             |

     |-----+-------------------------+-----------------+-------------|

     |     |                         |                 |             |

     \---------------------------------------------------------------/

     Начальник кадрового подразделения     _____________    ____________

                                             (подпись)         (ФИО)

       таможенного органа, учреждения

                 (печать)

Примечание:   списки   должны   быть    подписаны  начальником  кадрового

подразделения,   заверены   печатью   таможенного   органа,   учреждения,

находящегося   в   ведении  ФТС  России,  и  представлены  на  бумажном и

электронном носителе  в   формате   Excel   (или   по   электронной почте

MU_GVOZDEV@mail.customs.ru).