Приложение. Изменения и дополнения в "Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области"

ГАРАНТ:

Изменения вводятся в действие с 1 августа 2007 г.

Приложение

к приказу

от 31 июля 2007 г. N 211/273

Изменения и дополнения в "Положение о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области"

1. Раздел 1 абзац 1 изложить в следующей редакции:

"Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении дополнений и изменений в "Закон РСФСР о медицинском страховании граждан Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.06.2006 г. N 64 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по ее составлению", Законом Российской Федерации от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", методическими рекомендациями ФФ ОМС от 12.05.1999 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", методическими рекомендациями МЗ и СР от 07.06.2005 г. "Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан"".

2. Раздел 1 абзацы 3-4 изложить в следующей редакции:

"Под вневедомственным контролем понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции

Целью системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи является защита прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения и обеспечению эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов".

3. Раздел 2 абзац 1: исключить слова "лицензионно-аккредитационная комиссия".

4. Раздел 2 абзац 2: после слов "в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области" дополнить словами: "в том числе на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".

5. Раздел 2 абзац 3 изложить в следующей редакции:

"Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальную помощь;

изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

проверка выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной лицензии;

правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

проверка выставленных к оплате рецептов фактическому назначению по медицинским картам амбулаторных пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции".

6. Раздел 2.1 исключить.

7. Раздел 2.2. изложить в следующей редакции:

"2.2. Компетенция страховой медицинской организации:

осуществление медико-экономической экспертизы;

организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования;

определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе обязательного медицинского страхования Ленинградской области их истинному объему, качеству с правом частичного или полного не возмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии с настоящим Положением;

определение соответствия выставленных к оплате рецептов фактическому назначению и обоснованности их назначения по медицинским картам амбулаторных пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

рассмотрение жалоб пациентов на качество и культуру оказания медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области, в т.ч. лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами, имеющими право на проведение экспертизы, из регистра внештатных экспертов;

участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;

обращение в установленном порядке в лицензирующий орган с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензии;

перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;

получение информации от медицинских учреждений об их возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества медицинской помощи;

формирование в своей структуре подразделения по вневедомственной экспертизе;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

предоставление соответствующих форм отчетности для осуществления взаиморасчетов (частичное или полное не возмещение затрат плательщиком медицинскому учреждению) с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту.

Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;

за не обеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи".

8. Раздел 2.6. изложить в следующей редакции:

"2.6. Компетенция Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования:

осуществление медико-экономической экспертизы представленных счетов за оказанные медицинские услуги жителям Ленинградской области в других субъектах Российской Федерации в рамках компетенции Фонда;

осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг, оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с привлечением экспертов страховых медицинских организаций и внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

осуществление медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;

осуществление вневедомственного контроля за обоснованностью назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, и оформлением рецептов на лекарственные средства;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области и лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в рамках компетенции Фонда;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

организация изготовления, регистрация, учет и выдача бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, с учетом мнения Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

несет ответственность за своевременное финансирование в полном объеме в соответствии с условиями заключенного договора".

9. Раздел 3 добавить абзацем 3 следующего содержания:

"Медико-экономический контроль за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, осуществляется в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения и социального развития и ФФ ОМС.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение 10 рабочих дней с момента регистрации полученных реестров и счетов в страховой медицинской организации".

10. Раздел 3 абзац 4 после слов "оформляются акты возврата" дополнить: "и осуществляется взаиморасчет с медицинским учреждением".

11. Раздел 4 абзац 2 исключить слова "предупредительного контроля"

12. Раздел 4 абзацы 3-6 исключить.

13. Раздел 4 абзацы 7-11 изложить в следующей редакции:

"Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту.

Контроль результата по вопросам организации оказания медицинской помощи осуществляет штатный врач-эксперт страховой медицинской организации. При этом оценивается:

оформление медицинской документации (наличие плана ведения и лечения больного, сбор информации о больном и патологическом процессе, своевременность установления клинического диагноза, периодичность осмотров лечащим врачом и др. вопросы);

выполнение назначенных лечебно-диагностических процедур;

порядок проведения консультаций и консилиумов и т.д.

Контроль результата по вопросам технологии лечения осуществляют внештатные врачи-эксперты. При этом оцениваются:

медицинская эффективность услуги;

соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению в случае отрицательного результата.

Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность определяется по результатам лечения.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по основным элементам:

качественный сбор информации о больном (диагностические и анамнестические мероприятия для данной нозологии);

правильная постановка диагноза;

качественное выполненные лечебно-диагностических мероприятий;

исход.

Контроль результата осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, контроль результата осуществляется в течении I квартала последующего года".

14. Раздел 4 абзацы 12-14 изложить в следующей редакции:

Целевой контроль осуществляется:

А) по инициативе страховой медицинской организации:

в случае жалобы больных на некачественное медицинское обслуживание, в том числе по вопросам лекарственного обеспечения, отдельных категорий граждан;

нарушения договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией;

в случае летальных исходов;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

случаях внутрибольничных инфекций;

при выявленных запущенных случаях онкозаболеваний;

расхождении диагнозов III категории;

при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

- при значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории (более 50% от средних показателей).

Б) страховой медицинской организацией по приказу Фонда, составленного на основании:

Решения Правления Фонда;

Решения Межведомственной (согласительной) комиссии;

Решения Комиссии по Мониторингу исполнения Территориальной программы;

Результата анализа исполнения Территориальной программы;

Запроса Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

Результата анализа обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами при оказании дополнительной медицинской помощи;

Запроса прочих уполномоченных организаций (суд, прокуратура, Росздравнадзор и т.д.).

Приказом Фонда определяются цели, задачи и вопросы экспертизы, в том числе по дорогостоящему лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, перечень которых определяется приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Целевой контроль осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, целевой контроль осуществляется в течении I квартала последующего года.

15. Раздел 4 абзацы 16-17 изложить в следующей редакции:

"Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с трехсторонним договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях составляется график планового контроля медицинских учреждений, который согласовывается с главными врачами ЛПУ. Плановый объем медицинской документации, подлежащей контролю, должен составлять 5% от общего числа пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях.

График планового контроля качества медицинской помощи составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год.

С целью координации плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, и контроля за их осуществлением, графики планового контроля субъекты вневедомственного контроля направляют в Фонд, который согласовывает и контролирует работу СМО.

При проведении планового контроля осуществляется проверка по вопросам организации оказания медицинской помощи и непосредственно качества оказанной медицинской помощи.

Плановый контроль по вопросам обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи должен составлять не менее 50% от общего количества заказанных на проверку медицинских карт амбулаторного больного по страховым медицинским организациям, имеющим договора страхования неработающего населения; по остальным СМО, в случае наличия льготников среди застрахованных граждан, проверка медицинских карт амбулаторного больного должна быть проведена не менее 1 раза в год по каждому застрахованному, имеющему право на дополнительное лекарственное обеспечение.

Для организации и проведения планового контроля по вопросам обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами Фонд ежемесячно передает в страховую медицинскую организацию регистр лиц, имеющих право на социальную помощь и застрахованных данной СМО.

Плановый контроль осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, плановый контроль осуществляется в течении I квартала последующего года".

16. Раздел 4 добавить абзацы 17-18 следующего содержания

"О проведении всех видов контроля страховая медицинская организация предупреждает медицинское учреждение не позднее 10 рабочих дней. В случае выхода для проведения целевого контроля по обращениям граждан, медицинское учреждение предупреждается не позднее, чем за 1 сутки.

Все виды контроля осуществляются в присутствии представителя лечебно-профилактического учреждения".

17. Раздел 4 абзац 26 изложить в следующей редакции:

"Акты экспертной оценки качества являются приложением к Акту экспертного контроля. Акты экспертной оценки качества составляются на все выявленные случаи, по которым обнаружены дефекты, в двух экземплярах и имеют нумерацию".

18. Приложение 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" изложить в следующей редакции:

Перечень претензий для амбулаторной и стационарной служб и порядок
взаиморасчетов по ним

		Размер взаиморасчета
		Стационарная медицинская помощь, в том числе в стационаре дневного пребывания	Амбулаторно-по- ликлиническая помощь, в том числе в дневном стационаре поликлиники
1.	Нарушение прав застрахованных, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования и ограничение доступности медицинских услуг для пациентов.
1.1.	Необоснованный отказ:
1.1.1	в предоставлении гражданину (застрахованному, в том числе, находящемуся вне места постоянного жительства медицинских услуг, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья гражданина	5 минимальных заработных плат	1 минимальная заработная плата
1.1.2	в выборе врача или медицинского учреждения в установленном порядке.	2 минимальные заработные платы	0,4 минимальной заработной платы
1.2.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.	ЛПУ вовращает необоснованно полученные средства плательщику, кроме того:
		30% от полной стоимости законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
2	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие экономический ущерб страховщику (системе ОМС):
2.1.	Завышение стоимости лечения (включение в счет, квитанцию не оказанных медицинских услуг).	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.2.	Включение в счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.3.	Представление к оплате счетов на больных, не обращавшихся за медицинской помощью, или оплативших медицинскую помощь из собственных средств.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.4.	Представление к оплате счетов на больных, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.5.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях (при осуществлении целевой экспертизы)	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
3.	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие ущерб здоровью застрахованного.
3.1.	Травмы, отравления, ожоги, возникшие в период пребывания в медицинском учреждении по его вине.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
3.2.	Внутрибольничное заражение пациента по вине персонала, кроме ОРЗ и гриппа.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
4.	Обоснованные жалобы пациентов или их родственников на медицинское учреждение или его сотрудников:
4.1.	На грубое отношение со стороны медицинского персонала, подтвержденное в ходе служебного расследования	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
4.2.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение назначенных пациенту лечебно-консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния больного или увеличению сроков лечения.	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
4.3.	Несвоевременное, некачественно