Приложение. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 14 августа 2008 г. N 275/212 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

Положение вводится в действие с 1 января 2001 г.

Приложение

к приказу Комитета по здравоохранению

Ленинградской области и ЛОФОМС

от 12 января 2001 г. N 14/7

Положение
о вневедомственном контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2001 г., 31 июля 2007 г., 9 июля, 14 августа 2008 г.

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении дополнений и изменений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по ее составлению", Законом Российской Федерации от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Приказом ФФ ОМС от 26.05.2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", методическими рекомендациями ФФОМС от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации",.

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации ", постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.97 N 1471 "О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации".

Под вневедомственным контролем понимается оценка объемов и качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Целью системы вневедомственного контроля медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в том числе с использованием медико-экономических стандартов, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности системы здравоохранения, обеспечения эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Настоящее Положение устанавливает единый порядок вневедомственного контроля объемов и качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества
медицинской помощи и их компетенция

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области являются:

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования;

страховые медицинские организации;

страхователи;

исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

профессиональная медицинская ассоциация;

общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам, в том числе при использовании медико-экономических стандартов;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

проверка выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной лицензии, утвержденным на территории Ленинградской области медико-экономическим стандартам;

правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

2.1. Компетенция страховой медицинской организации:

осуществление медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы;

организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской и лекарственной помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования;

определение соответствия выставленных медицинскими учреждениями к оплате счетов за оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе обязательного медицинского страхования Ленинградской области объему, качеству, соответствию утвержденным на территории Ленинградской области медико-экономическим стандартам, с правом частичного или полного невозмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии с настоящим Положением;

организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области, в т. ч. лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами, из регистра внештатных экспертов имеющими право на проведение экспертизы;

участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;

обращение в установленном порядке в лицензирующий орган с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензии медицинского учреждения;

расторжение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;

получение информации от медицинских учреждений об их возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества медицинской помощи;

формирование в своей структуре подразделения по вневедомственной экспертизе;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

предоставление соответствующих форм отчетности для осуществления взаиморасчетов с медицинским учреждением в случаи несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту.

Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;

за необеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами проверок, комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

2.2. Компетенция страхователя:

осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

перезаключение договора обязательного медицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений в организации оказания качественной медицинской помощи застрахованным.

2.3. Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;

случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

2.4. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и уставом:

организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

участие в разработке стандартов качества медицинской помощи и подготовке соглашений по тарифам на медицинские услуги;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

участие в работе комиссий по аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения;

участие при разборе претензий к членам медицинской ассоциации.

2.5. Компетенция Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования:

участие в формировании системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации;

организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и Фондом;

подготовку материалов для принятия соответствующих мер Фондом при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

осуществление медико-экономического, контроля представленных счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным Ленинградской области в других субъектах Российской Федерации;

осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг, оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с привлечением экспертов страховых медицинских организаций и внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области и лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в рамках компетенции Фонда;

осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением с частичным или полным невозмещением затрат в случае несоблюдения медицинским учреждением гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

организация изготовления, регистрация, учет и выдача бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, по согласованию с Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах;

информирование:

- субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения субъекта Российской Федерации о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

Несет ответственность за своевременную оплату медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг в соответствии с условиями заключенного договора; за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;#

3. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования предусматривает:

медико-экономический контроль;

медико-экономическую экспертизу страхового случая;

экспертизу качества медицинской помощи.

4. Медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза
в системе обязательного медицинского страхования
Ленинградской области и их организация

4.1. Под медико-экономическим контролем в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области понимается определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги объему и видам услуг, Территориальной программе обязательного медицинского страхования и соответствие их лицензии на оказание медицинской помощи, требованиям инструкции по их применению с правом частичного или полного; невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг, после соответствующего документального оформления.

Страховые медицинские, организации и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования ведут учет проверенных реестров и счетов в специальном журнале с указанием сумм, заявленных по счетам, сумм возврата и сумм, принятых к оплате.

Медико-экономический контроль осуществляется в течение 10 рабочих дней с момента регистрации полученных реестров и счетов в страховой медицинской организации

По результатам медико-экономического контроля оформляются заключения и осуществляется взаиморасчет с медицинским учреждением.

При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами - организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течении I квартала последующего года.

По итогам медико-экономической экспертизы врачом-экспертом составляется Акт медико-экономической экспертизы в 2 экземплярах (приложение 4.2).

5. Организация и порядок проведения экспертизы
качества медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами, настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке (в том числе из регистра внештатных экспертов Санкт-Петербурга).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

целевой экспертизы качества;

плановой (тематической) экспертизы качества.

Целевая экспертиза качества осуществляется:

А) по инициативе страховой медицинской организации:

в случае жалобы больных на некачественное медицинское обслуживание;

по запросам правоохранительных органов;

нарушения договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией;

в случае летальных исходов;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

случаях внутрибольничных инфекций;

при выявленных запущенных случаях онкозаболеваний;

расхождении диагнозов III категории;

при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

- при значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории (более 50% от средних показателей).

Б) страховой медицинской организацией по приказу Фонда, составленного на основании:

Решения Правления Фонда;

Решения Межведомственной (согласительной) комиссии;

Решения Комиссии по Мониторингу исполнения Территориальной программы;

Результата анализа исполнения Территориальной программы;

Запроса Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

Запроса прочих уполномоченных организаций (суд, прокуратура, Росздравнадзор и т.д.).

Приказом Фонда определяются цели, задачи и вопросы экспертизы,

Целевой контроль осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, целевой контроль осуществляется в течении I квартала последующего года.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с трехсторонним договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях составляется график плановой экспертизы качества медицинских учреждений, который согласовывается с главными врачами ЛПУ. Плановый объем медицинской документации, подлежащей плановой экспертизе, должен составлять 5% от общего числа пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях.

График плановой экспертизы качества медицинской помощи составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановой экспертизе не реже 1 раза в год.

С целью координации плановых экспертиз, проводимых в медицинском учреждении, и контроля за их осуществлением, графики плановых экспертиз субъекты вневедомственного контроля направляют в Фонд, который согласовывает и контролирует работу СМО.

При проведении плановой экспертизы качества осуществляется проверка по вопросам организации оказания медицинской помощи и непосредственно качества оказанной медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, плановая экспертиза осуществляется в течении I квартала последующего года.

Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.

Объем и сроки проведения тематических экспертиз СМО определяют по согласованию с Фондом.

О проведении всех видов экспертизы страховая медицинская организация предупреждает медицинское учреждение не позднее 10 рабочих дней. В случае выхода для проведения целевой экспертизы по обращениям граждан, медицинское учреждение предупреждается не позднее, чем за 1 сутки.

Все виды экспертиз осуществляются в присутствии представителя лечебно-профилактического учреждения

При проведении экспертизы качества страховая медицинская организация вправе привлекать для экспертизы качества (технологии оказания медицинской помощи) внештатных экспертов из "Регистра внештатных экспертов" (в том числе из Регистра внештатных экспертов Санкт-Петербурга).

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, входящим в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, пациентам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный данной страховой компанией, либо гражданам, в отношении которых осуществляется принцип всеобщности обязательного медицинского страхования, если страховая компания является ответственным страховщиком.

При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения свое служебное удостоверение врача-эксперта с бланком-вкладышем, дающим право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, и предписание с указанием цели экспертизы и ее вида.

Руководство медицинским учреждением обязано предоставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю необходимую первичную медицинскую документацию.

В необходимых случаях врач-эксперт может получить разъяснения лечащего врача, заведующего отделением или зам. главного врача по лечебным вопросам.

Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден с уполномоченным представителем проверяемого медицинского учреждения.

По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2 экземплярах (приложение 4.1).

В акте обязательно заполняются все реквизиты, в т. ч. наименование страховой организации, направившей врача-эксперта, вид проверки (плановая, целевая и др.), наименование подразделения, в котором проводится проверка, период, за который проверяется медицинское учреждение, фамилия, имя, отчество пациента, Ф.И.О. лечащего врача и др. графы согласно форме.

В акт вписываются все проверяемые истории болезни. Если в истории болезни не обнаружены дефекты, в графе "Примечание" делается отметка "нет дефектов". Если история болезни не предъявлена, фамилия, имя, отчество пациента включаются в акт, а в графе "Примечание" делается отметка "не предъявлена". По историям болезни, по которым обнаружен дефект, в графе "Примечание" делается отметка "дефект" и указывается номер акта экспертной оценки качества работы медицинских учреждений (приложение 4.3; 4.4 или 4.5).

Акты экспертной оценки качества являются приложением к Акту экспертного контроля. Акты экспертной оценки качества составляются на все выявленные случаи, по которым обнаружены дефекты, в двух экземплярах и имеют нумерацию.

С актом экспертного контроля и приложенными к ним актами экспертной oценки знакомится руководство медицинского учреждения (главный врач или его заместитель по лечебным вопросам), о чем ставится отметка в акте "ознакомлен" и подпись.

Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - в проверяющей страховой медицинской организации.

В случае несогласия с заключением акта экспертного контроля медицинское учреждение должно представить в течение 10 рабочих дней со дня получения акта экспертной оценки (определяется по дате регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении) ответную обоснованную претензию (приложение 4.6).

Если претензия в установленные сроки не представлена, страховая медицинская организация вправе, но не ранее чем через 20 дней от даты регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении провести взаиморасчеты с очередного финансирования и уведомить об этом медицинское учреждение.

На основании акта экспертной оценки по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) составляются акт возврата и заключение и производятся взаиморасчеты с лечебными учреждениями на основании перечня претензий и размера взаиморасчетов по ним (приложение 1 к настоящему положению).

Страховая медицинская организация, предоставляет Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования форм отчетности по вневедомственному контролю, утвержденные федеральным фондом, в установленные сроки.

Вневедомственная экспертиза внештатными экспертами проводится при целевой, плановой и тематической экспертизе качества медицинской помощи, при возникновении конфликтных случаев между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, лечебно-профилактическим учреждением и пациентом и иными субъектами вневедомственного контроля с целью оценки видов, объемов, сроков и адекватности лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий, выполненных при оказании медицинской помощи пациентам в лечебно- профилактических учреждениях.

Организация проведения экспертизы конфликтных случаев осуществляется путем использования любой из заинтересованных сторон услуг внештатного эксперта из Регистра внештатных экспертов (в том числе из Регистра внештатных экспертов Санкт- Петербурга). Стороны руководствуются результатами экспертизы, проведенной внештатным экспертом.

Комитет по здравоохранению Ленинградской области формирует и поддерживает в актуальном состоянии (с участием других субъектов системы вневедомственного контроля) и представляет на утверждение на заседании Межведомственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании Ленинградской области Регистр (базу данных) внештатных экспертов Ленинградской области. Участники обязательного медицинского страхования при необходимости привлечения внештатных экспертов используют информацию указанного Регистра.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной служб контроля качества врач-эксперт имеет право при необходимости осуществить запрос в лечебно-профилактическое учреждение о предоставлении заключения ведомственной экспертизы. После изучения результатов ведомственного контроля принимается решение о целесообразности проведения экспертизы с привлечением независимого внештатного эксперта.

Внештатные эксперты не могут являться штатными сотрудниками медицинских учреждений и ведомств, в которых проводится проверка. Работа их осуществляется на договорной основе. Договор заключает и оплачивает сторона, являющаяся инициатором проведения экспертизы. Расходы по ее проведению оплачиваются (восстанавливаются) стороной, признанной неправой по результатам экспертизы.

6. Порядок предъявления претензий и механизм проведения
взаиморасчетов по претензиям

По результатам медико-экономического контроля уменьшается сумма оплаты по счету.

По результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества осуществляются взаиморасчеты с последующего финансирования.

Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы, используются следующим образом:

на оплату медицинских услуг;

на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию экспертной деятельности и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Процент распределения указанных средств утверждается правлением Фонда.

В случае несогласия с результатами вневедомственной экспертизы стороны вправе пригласить внештатного эксперта из Регистра внештатных экспертов, в случае неурегулирования конфликта обратиться в судебные инстанции в соответствии с установленным порядком.

Возврат неправомерно удержанных средств осуществляется на основании документов, подтверждающих неправомерное удержание.

"СОГЛАСОВАНО"	"СОГЛАСОВАНО"
Ассоциация страховых медицинских организаций Ленинградской области 30 июля 2008 г.	Ленинградская областная общественная организация медицинских работников 4 августа 2008 г.