Приложение. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области

ГАРАНТ:

Положение вводится в действие с 1 января 2001 г.

Приложение

к приказу Комитета по здравоохранению

Ленинградской области и ЛОФОМС

от 12 января 2001 г. N 14/7

Положение
о вневедомственном контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2001 г.

1. Общие положения

Настоящее положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении дополнений и изменений в "Закон РСФСР о медицинском страховании граждан Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 06.05.99 г. N 42 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по ее составлению", Законом Российской Федерации от 16.09.98 г. "О лицензировании отдельных видов".

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации ", постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.97 г. N 1471 "О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации".

Под вневедомственным контролем понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, и лицензионно-аккредитационной комиссией, в пределах своей компетенции.

Целью системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи является защита прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения и обеспечению эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов.

Настоящее Положение устанавливает единый порядок вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества
медицинской помощи и их компетенция

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области являются:

лицензионно-аккредитационная комиссия;

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования;

страховые медицинские организации;

страхователи;

исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

профессиональная медицинская ассоциация;

общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

проверка выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной лицензии;

правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

2.1. Компетенция лицензионно-аккредитационной комиссии:

В соответствии со своими полномочиями лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют:

контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

участие в организации вневедомственной медицинской экспертизы и формировании регистра экспертов на территории Ленинградской области.

2.2. Компетенция страховой медицинской организации:

осуществление медико-экономической экспертизы;

организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования;

определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе обязательного медицинского страхования Ленинградской области их истинному объему, качеству с правом частичного или полного невозмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии с настоящим Положением;

рассмотрение жалоб пациентов на качество и культуру оказания медицинской помощи;

рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области, в т.ч. лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами, имеющими право на проведение экспертизы, из регистра внештатных экспертов;

участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;

обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензии;

перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным; получение информации от медицинских учреждений об их возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества медицинской помощи;

формирование в своей структуре подразделения по вневедомственной экспертизе;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

осуществление взаиморасчетов (частичное или полное невозмещение затрат плательщиком медицинскому учреждению) с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту.

Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;

за необеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

2.3. Компетенция страхователя:

осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

перезаключение договора обязательного медицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений в организации оказания качественной медицинской помощи застрахованным.

2.4. Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;

случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

2.5. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом:

организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

участие в разработке стандартов качества медицинской помощи и подготовке соглашений по тарифам на медицинские услуги;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

участие в работе комиссий по аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения;

участие при разборе претензий к членам медицинской ассоциации.

2.6. Компетенция Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования

осуществление медико-экономической экспертизы представленных счетов за оказанные медицинские услуги жителям Ленинградской области в других субъектах Российской Федерации в рамках компетенции Фонда;

осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг, оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с привлечением экспертов страховых медицинских организаций и внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, в т.ч. лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в рамках компетенции Фонда;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

организация изготовления, регистрация, учет и выдача бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, с учетом мнения Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области;

несет ответственность за своевременное финансирование в полном объеме в соответствии с условиями заключенного договора.

2.7. Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей

изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

информирование лицензионно-аккредитационной комиссии, субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранения о дефектах в оказании медицинской помощи и нарушениях, допущенных другими субъектами обязательного медицинского страхования;

защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

3. Медико-экономическая экспертиза в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области и ее организация

Под медико-экономической экспертизой в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области понимается определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги объему и видам услуг, Территориальной программе обязательного медицинского страхования и соответствии их лицензии на оказание медицинской помощи, требованиям инструкции по их применению с правом частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг, после соответствующего документального оформления.

Страховые медицинские организации и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования ведут учет проверенных реестров и счетов в специальном журнале с указанием сумм заявленных по счетам, сумм возврата и сумм, принятых к оплате.

По результатам медико-экономической экспертизы оформляются акты возврата. Формы указанных документов утверждаются Правлением Фонда.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 28 марта 2001 г. N 161/79 в раздел 4 Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2001 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

4. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами, настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

предупредительного контроля;

контроля результата;

целевого контроля;

планового контроля.

Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждении или физического лица.

Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствие их деятельности установленным стандартам.

Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.

Порядок предупредительного контроля определяется соответствующими документами, утвержденными лицензионно-аккредитационной комиссией.

Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

медицинская эффективность услуги;

соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению в случае отрицательного результата.

Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность определяется по результатам лечения.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по основным элементам:

качественный сбор информации о больном (диагностические и анамнестические мероприятия для данной нозологии);

правильная постановка диагноза;

качественно выполненные лечебные мероприятия.

Контроль результата, также как и предупредительный контроль, основывается на заключении экспертизы.

Целевой контроль осуществляется:

в случае жалобы больных на некачественное медицинское обслуживание, нарушение договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, а также в случае летальных исходов, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаях внутрибольничных инфекций, при выявленных запущенных случаях онкозаболеваний, расхождений диагнозов III категории;

при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

при значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории (более 100% от средних показателей), при оплате по нозологическим формам.

В случае необходимости для разрешения спорного случая субъект вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов из регистра внештатных экспертов.

Целевая проверка проводится в присутствии представителя лечебно-профилактического учреждения. О проведении целевой экспертизы субъект обязательного медицинского страхования предупреждает администрацию лечебно-профилактического учреждения не позднее чем за одни сутки.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с трехсторонним договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях составляется график планового контроля медицинских учреждений, который доводится до сведения последних. Плановый объем медицинской документации, подлежащей экспертизе, должен составлять 5% от общего числа пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях.

График планового контроля качества медицинской помощи составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в квартал. С целью координации плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, субъекты вневедомственного контроля согласовывают свою работу.

При проведении вневедомственной экспертизы страховая медицинская организация вправе привлекать для экспертизы качества (технологии оказания медицинской помощи) внештатных экспертов из "Регистра внештатных экспертов".

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, входящим в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, пациентам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный данной страховой компанией, либо гражданам, в отношении которых осуществляется принцип всеобщности обязательного медицинского страхования, если страховая компания является ответственным страховщиком.

При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения свое служебное удостоверение врача-эксперта с бланком-вкладышем, дающим право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, и предписание с указанием цели экспертизы и ее вида.

Руководство медицинским учреждением обязано предоставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю необходимую первичную медицинскую документацию.

В необходимых случаях врач-эксперт может получить разъяснения лечащего врача, заведующего отделением или зам. главного врача по лечебным вопросам.

Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден с уполномоченным представителем проверяемого медицинского учреждения.

По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2-х экземплярах (приложение N 4 к Положению).

В акте обязательно заполняются все реквизиты, в т.ч. наименование страховой организации, направившей врача-эксперта, вид проверки (плановая, целевая и др.), наименование подразделения, в котором проводится проверка, период, за который проверяется медицинское учреждение, фамилия, имя, отчество пациента, ф.и.о. лечащего врача и др. графы, согласно форме.

В акт вписываются все проверяемые истории болезни. Если в истории болезни не обнаружены дефекты, в графе примечание делается отметка "нет дефектов". Если история болезни не предъявлена, фамилия, имя, отчество пациента включаются в акт, а в графе примечание делается отметка "не предъявлена". По историям болезни, по которым обнаружен дефект, в графе примечание делается отметка "дефект" и указывается номер акта экспертной оценки качества работы медицинских учреждений (приложение N 4 к Положению).

Акты экспертной оценки качества являются приложением к Акту экспертного контроля, составляются в двух экземплярах и имеют нумерацию.

С актом экспертного контроля и приложенными к ним актами экспертной оценки знакомится руководство медицинского учреждения (главный врач или его заместитель по лечебным вопросам), о чем ставится отметка в акте "ознакомлен" и подпись.

В случае несогласия с заключением акта экспертного контроля, медицинское учреждение должно представить в течение 10 рабочих дней со дня получения акта экспертной оценки (определяется по дате регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении) ответную обоснованную претензию (приложение 4.4 к настоящему Положению).

Если претензия в установленные сроки не представлена, страховая медицинская организация вправе, но не ранее, чем через 20 дней от даты регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении, провести взаиморасчеты с очередного финансирования и уведомить об этом медицинское учреждение.

Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - в проверяющей страховой медицинской организации.

На основании акта экспертной оценки по результатам экспертизы На основании акта экспертной оценки по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) составляются акт возврата и заключение и производятся взаиморасчеты с лечебными учреждениями на основании перечня претензий и размера взаиморасчетов по ним (приложение N 1 к настоящему положению).

Страховая медицинская организация, Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, лечебное учреждение ведут соответствующий учет указанных документов. Страховая медицинская организация ежеквартально до 20 числа следующего месяца за отчетным кварталом отчитывается перед Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведении экспертного контроля качества медицинской помощи и информирует о положении дел Комитет по здравоохранению Ленинградской области.

Страховая медицинская организация представляет в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования формы отчетности по вневедомственному контролю, утвержденные Федеральным фондом, в установленные сроки.

Формы актов возврата и заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы утверждаются Правлением Фонда.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 28 марта 2001 г. N 161/79 в раздел 4.1 Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2001 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

4.1. Организация проведения экспертизы внештатными экспертами

Вневедомственная экспертиза внештатными экспертами проводится при целевой экспертизе, при возникновении конфликтных случаев между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, лечебно-профилактическим учреждением и пациентом и иными субъектами вневедомственного контроля с целью оценки видов, объемов, сроков и адекватности лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий, выполненных при оказании медицинской помощи пациентам в лечебно-профилактических учреждениях.

Организация проведения экспертизы конфликтных случаев осуществляется путем использования любой из заинтересованных сторон услуг внештатного эксперта из регистра внештатных экспертов. Стороны руководствуются результатами экспертизы, проведенной внештатным экспертом.

Межведомственная (согласительная) комиссия формирует (с участием других субъектов системы вневедомственного контроля) и утверждает регистр (базу данных) внештатных экспертов. Участники обязательного медицинского страхования, при необходимости привлечения внештатных экспертов, используют информацию указанного регистра. Межведомственная (согласительная) комиссия вправе поручить одной из своих сторон ведение регистра внештатных экспертов.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной служб контроля качества врач-эксперт имеет право, при необходимости, осуществить запрос в лечебно-профилактическое учреждение о предоставлении заключения ведомственной экспертизы. После изучения результатов ведомственного контроля принимается решение о целесообразности проведения экспертизы с привлечением независимого внештатного эксперта.

Внештатные эксперты не могут являться штатными сотрудниками медицинских учреждений и ведомств, в которых проводится проверка. Работа их осуществляется на договорной основе. Договор заключает и оплачивает сторона, являющаяся инициатором проведения экспертизы. Расходы по ее проведению оплачиваются (восстанавливаются) стороной, признанной неправой по результатам экспертизы.

5. Порядок предъявления претензий и механизм проведения
взаиморасчетов по претензиям

Сроки проведения вневедомственной экспертизы:

1. Медико-экономической - в течение 10 дней от даты получения счетов и реестров.

2. Экспертизы качества медицинской помощи:

при плановом контроле и контроле результата в течение 3-х месяцев со дня предоставления документов на оплату;

при целевом контроле в течение 15 дней со дня поступления документов на оплату, либо в течение 1 месяца от даты поступления жалобы пациента, либо в течение месяца при назначении целевой экспертизы Межведомственной (согласительной) комиссии.

По результатам медико-экономической экспертизы уменьшается сумма оплаты по счету.

По результатам экспертизы качества осуществляются взаиморасчеты с последующего финансирования.

Суммы средств обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы используются следующим образом:

на оплату медицинских услуг;

на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию экспертной деятельности и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Процент распределения указанных средств утверждается Правлением Фонда.

В случае несогласия с результатами вневедомственной экспертизы, стороны вправе пригласить внештатного эксперта из регистра внештатных экспертов, в случае не урегулирования конфликта обратиться в судебные инстанции в соответствии с установленным порядком.

Возврат неправомерно удержанных средств осуществляется на основании документов, подтверждающих неправомерное удержание.