Приложение N 5. Заключение добровольного психиатрического освидетельствования

Приложение N 5

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 25 февраля 2003 г. N 76-р

    /----------------------------\

    |Угловой штамп учреждения    |               В комиссию по проведению

    |                            |        предварительных и периодических

    \----------------------------/        медицинских осмотров работников

                    Заключение    Серия __ N __________

                     от "___"_____________200____г.

          (добровольного психиатрического освидетельствования)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                      (полностью)

     Дата рождения "___"_______________19 ______ г.

     Место регистрации __________________________________________________

              Медицинских психиатрических противопоказаний

       для работы ______________________________________ НЕ ИМЕЕТ

    Осмотр проведен в соответствии с Постановлением Правительства РФ

                         N 377 от 28.04.1993 г.

     Печать

     учреждения          Врач ______________             Личная

                                (подпись)             печать врача

            Заключение действительно один месяц со дня выдачи