Приложение 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка отдельных категорий граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях
или в предоставлении социальной выплаты на
строительство или приобретение жилого помещения"

                                       В ___________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                               (наименование

                                          уполномоченного органа)

                                       гр. _________________________

                                       _____________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                       проживающего по адресу: _____

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                             (почтовый адрес)

Заявление

о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях в связи с

указать причину -	1. отсутствие жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на праве собственности 2. обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члени семьи менее учетной нормы 3. проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям 4. проживание в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания (укачать), при которой совместное проживание е ним в одной квартире невозможно, при отсутствии иного жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на праве собственности) а также категорию по которой заявитель может быть принят на учет г качестве нуждающихся в жилых помещениях
по категории
указать категорию или порядковый номер категории -	1. инвалиды Великой Отечественной войны. 2. участники Великой Отечественной войны, в том числе военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в периоде 22 июня 1941 года по 3 сентября 1915 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период. 3. лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; 4. лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда". 5. члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц, из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда. 6. граждане, отнесенные в соответствии с Федеральным законом 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" к ветеранам Великой Отечественной войны лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны. 7. граждане, имеющие право на обеспечение жилыми помещениями, в соответствии с Законом Российской Федерации от 18.10.1991 N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий". 8. граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненные к ним лица, имеющие право на обеспечение жильем за счет средств федерального бюджета в соответствии со статьями 14, 15, 16, 17 и 22 Закона Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" и Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.91 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска. 9. граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами. 10. граждане, выезжающие (выехавшие) из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, имеющие право на получение социальной выплаты и соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей". 11. молодые семьи, изъявившие желание в участии в государственной программе Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации". 12. дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые не являются нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений, а также дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые являются нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений, в случае, если их проживание в ранее занимаемых жилых помещениях признается невозможным. 13. инвалиды и семьи, имеющие детей-инвалидов. 14. ветераны боевых действий.

Моя семья состоит из _______________________________________________ человек:

(цифрами и прописью)

1. Заявитель _______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг (а) _______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие

___________________________________________________________________________________________

о принадлежности гражданин к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие

___________________________________________________________________________________________

о принадлежности гражданин к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

5. _________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие

___________________________________________________________________________________________

о принадлежности гражданин к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

6. _________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие

___________________________________________________________________________________________

о принадлежности гражданин к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

7. _________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие

___________________________________________________________________________________________

о принадлежности гражданин к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

Представляю сведения о величине доходов и стоимости имущества, принадлежащего мне и членам моей семьи на праве собственности и подлежащего налогообложению, за расчетный период с "___" _______ 20___ г. по ___" _______ 20___ г.:

1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*, тыс. руб
1
2
3
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:

* Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода

2. Сведения об имуществе

2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности*	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. м (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома: 1) 2) 3)
2	Квартиры: 1) 2) 3)
3	Дачи: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3)
6	Земельные участки** 1) 2) 3)

* Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена ею семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

** Указывается вид земельного участка (пая, доли) под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Сведения о транспортных средствах, признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства, устанавливаемая организацией-изготовителем	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые: 1) 2) 3)
2	Мотоциклы мотороллеры; 1) 2) 3)
3	Автобусы: 1) 2) 3)
4	Грузовые автомобили: 1) 2) 3)
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3)
6	Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3)
7	Катера. моторные лодки: 1) 2) 3)
8	Иные транспортные средства, признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3)

* Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

3. Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю (ем) согласие на обработку своих персональных данных, указанных выше и в прилагаемых к настоящему заявлению документах, с целью принятия на учет граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Данное согласие действует бессрочно.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись

Способ получения результатов муниципальной услуги:

1) посредством почтового отправления _________________________________________________________;

2) при личном обращении в администрацию городского округа Кинель Самарской области ______________;

3) в электронном виде через Интернет-сайт администрации городского округа Кинель Самарской области (кинельгород.рф) ____________________________________;

4) личный кабинет на Едином портале или Региональном портале ______________;

Дата	Подписи заявителя и членов его семьи с расшифровкой