Приложение N 1. Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и Территориального фонда обязательного

медицинского страхования

Нижегородской области

от 1 декабря 2008 г. N 1986/268-о

Положение о контроле качества
медицинской помощи в Нижегородской области

С изменениями и дополнениями от:

10 июля, 1 сентября, 23 ноября 2009 г.

1. Общие положения

Настоящее Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими порядок и условия оказания медицинской помощи:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21);

ГАРАНТ:

Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 признан утратившим силу с 1 января 2011 г. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации см. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ

Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесенными Приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295) и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объемов и качества оказания медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи в системе здравоохранения на территории Нижегородской области, в том числе при осуществлении обязательного медицинского страхования, предоставляемой медицинскими организациями независимо от ведомственной подчиненности, форм собственности (далее - медицинские организации).

Основными задачами контроля качества медицинской помощи являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты) (протоколами ведения больных) в ЛПУ Нижегородской области и условиями Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, иными договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством, обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения; целевого и рационального использования средств ОМС.

Споры, касающиеся вопросов оценки качества медицинской помощи, решаются Межведомственной медицинской экспертной комиссией Нижегородской области, которая является высшим экспертным органом на территории Нижегородской области.

Межведомственная медицинская экспертная комиссия Нижегородской области создается на функциональной основе для коллегиального обсуждения и принятия решения по наиболее сложным клинико-экспертным вопросам, для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

Деятельность межведомственной медицинской экспертной комиссии Нижегородской области осуществляется в соответствии с Положением о межведомственной медицинской экспертной комиссии Нижегородской области, утвержденным в установленном порядке.

2. Основные термины и понятия, используемые в настоящем положении

Медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.

Качество медицинской помощи (далее КМП) - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения) и современному уровню медицинской науки и технологий.

Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Потребитель медицинских услуг - человек (организация), нуждающийся в медицинских услугах и (или) получающий (получивший) их.

Пациент - человек, получающий медицинскую помощь.

Медицинское вмешательство - воздействие на пациента в целях его оздоровления и лечения в процессе оказания ему медицинской помощи. Медицинское вмешательство является источником повышенной опасности.

Система контроля КМП - совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение КМП населению.

Контроль КМП - сравнение фактических (текущих) значений характеристик контролируемого объекта с заданными (эталонными) значениями этих характеристик.

Мониторинг КМП - процесс постоянного контроля КМП на основе применения действенных методик (инструментов), мер и статистических методов для измерения и прогнозирования качества, с целью установления механизма обратной связи, направленный на непрерывное улучшение КМП.

Экспертиза КМП - метод определения КМП, основанный на изучении существенных признаков процесса оказания медицинской помощи, применяемый для получения информации о доступности и уровне КМП с целью принятия управленческого решения по непрерывному улучшению КМП. Под существенными признаками процесса оказания медицинской помощи понимаются правильность выполнения медицинских технологий, риск ухудшения состояния пациента вследствие оказания медицинской помощи, оптимальность использования ресурсов здравоохранения, удовлетворенность потребителей медицинских услуг.

Эксперт в системе ведомственного контроля КМП - лицо с высшим медицинским образованием, имеющее сертификат специалиста, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющее специальными знаниями и методическими приёмами определения КМП, включенное в Регистр экспертов КМП.

Регистр экспертов КМП - список экспертов КМП, привлекаемых к проведению экспертизы КМП, формируемый и поддерживаемый в актуальном состоянии органами, осуществляющими контроль качества медицинской помощи.

Дефект оказания медицинской помощи - несоответствие медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным федеральными законами, ведомственными нормативными актами, инструкциями по медицинскому применению лекарственных средств и изделий медицинского назначения, условиями договоров, разрешенными к применению технологиями оказания медицинской помощи; термин применим к конкретному случаю оказания медицинской помощи.

Врачебная ошибка - ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая явилась следствием добросовестного заблуждения, не могла быть им предусмотрена и предотвращена, то есть не являлась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, небрежности и профессионального невежества.

3. Содержание положения

Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области включает в себя два раздела:

- I. Положение о контроле за соответствием качества оказываемой медицинской помощи в Нижегородской области (далее - Положение о ведомственном контроле);

- II. Положение по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области (далее - Положение о контроле объемов).

I раздел

Положение
о контроле за соответствием качества оказываемой
медицинской помощи в Нижегородской области
(Положение о ведомственном контроле)

1. Цель и задачи ведомственного контроля качества медицинской помощи

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется в целях обеспечения удовлетворенности пациента предоставленными медицинскими услугами и предотвращения дефектов оказания медицинской помощи.

В процессе достижения цели система ведомственного контроля качества медицинской помощи решает следующие задачи:

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретной медицинской организации;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций;

- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке, в том числе лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

- соблюдение требований к качеству оформления документации;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;

- контроль внедрения новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;

- контроль реализации управленческих решений;

- оптимальное использование финансовых средств.

2. Структура ведомственного контроля качества медицинской помощи

Субъектами ведомственного контроля качества медицинской помощи являются медицинские организации и орган управления здравоохранением субъекта.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами медицинских организаций, врачебными комиссиями, главными штатными, а также внештатными специалистами всех уровней, входящими в регистр экспертов, утвержденный в установленном порядке. На уровне медицинской организации ответственным за организацию контроля качества медицинской помощи является руководитель организации.

Ведомственная экспертиза, как правило, проводится по первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и т.п.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи на уровне медицинской организации проводится в соответствии с разделом 3 методических рекомендаций N 2002/140 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений", утвержденных Минздравом РФ от 20.12.2002 N 2510/224-03-34.

Контроль качества лекарственного обеспечения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляется с учетом требований действующих нормативных документов.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи может включать проведение социологического исследования для оценки удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью. (Примерная форма анкеты приводится в Приложении 1 Положения о ведомственном контроле).

2.1. Контроль лечащего врача включает:

- Выявление дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (оказание доврачебной помощи в фельдшерско-акушерском пункте на участке обслуживания), в том числе: дефектов ведения медицинской документации, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности и т.п.

- Оценку состояния здоровья больного при обращении.

- Составление плана обследования и лечения больного (с учетом устранения выявленных дефектов предыдущего этапа, стандартов обследования и лечения).

- Оформление медицинской документации в строгом соответствии с установленными требованиями.

2.2. Заведующий отделением (первая ступень контроля)

Заведующий отделением несет персональную ответственность за организацию контроля в отделении. В должностной инструкции заведующего отделением должна быть предусмотрена функция обеспечения контроля качества медицинской помощи в отделении.

Основными задачами первой ступени контроля являются:

- соблюдение требований к качеству оформления документации;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

Заведующий стационарным отделением в течение месяца обязан провести экспертизу всех законченных случаев лечения, используя очный и ретроспективный способ экспертизы, и оформить результаты не менее 10 % проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

Заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в течение месяца обязан провести экспертизу не менее 30 законченных и 10 незаконченных случаев с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения.

Заведующими стационарными и амбулаторно-поликлиническими отделениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовый период, проводится ведомственная экспертиза не менее 50 % случаев оказанной медицинской помощи данной категории больных ежемесячно с оформлением 15 % экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения.

Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются на первой ступени контроля заведующими отделениями по каждому врачу с ежемесячным обобщением и рассмотрением в отделении, с принятием мер к их устранению.

2.3. Заместитель главного врача по медицинской части (вторая ступень контроля)

Организация деятельности заместителя руководителя медицинской организации по медицинской части осуществляется в соответствии с Положением о заместителе руководителя медицинской организации по медицинской части, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.03.2007 N 170 "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

Заместитель главного врача по медицинской части (по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе) несет персональную ответственность за организацию контроля качества медицинской помощи по организации в целом.

Основными задачами второй ступени контроля являются:

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретной медицинской организации;

- выявление и анализ дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций;

- соблюдение требований к качеству оформления документации;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- контроль внедрения новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;

- контроль реализации управленческих решений;

В должностной инструкции заместителя главного врача по медицинской части (по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе) должна быть предусмотрена функция обеспечения контроля качества медицинской помощи в организации.

Заместители руководителей медицинских организаций координирует# работу в направлении повышения качества медицинской деятельности, дают рекомендации и разъяснения по данному направлению работы.

Заместители руководителей медицинских организаций проводят не менее 30-50 экспертиз законченных случаев в течение квартала с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения.

Заместители руководителей медицинских организаций проводят ежемесячный анализ по проверенным подразделениям и организации в целом с оценкой качества медицинской помощи, своевременности выписки к труду или направления на медико-социальную экспертизу и работы по устранению выявленных ранее замечаний.

2.4. Врачебная комиссия (третья ступень контроля)

Врачебная комиссия медицинской организации создается приказом руководителя организации в порядке, утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.03.2007 N 170 "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

Председателем является руководитель организации или заместитель руководителя, ответственный за организацию контроля качества медицинской помощи. В состав врачебной комиссии входят заместители главного врача по всем направлениям, а также заведующие отделениями.

Основными задачами третьей ступени контроля являются:

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретной медицинской организации;

- соблюдение требований к качеству оформления документации;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- контроль внедрения новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;

- контроль реализации управленческих решений.

Заседания врачебной комиссии проводятся в соответствии с утверждённым в медицинской организации графиком.

При осуществлении контроля качества медицинской помощи врачебная комиссия:

- проводит выборочную экспертную проверку качества медицинской помощи в отделениях организации;

- организует контроль выполнения нормативных и методических документов в сфере контроля качества медицинской помощи в организации;

- принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением, дает заключения в случаях, установленных законодательством;

- принимает решения и дает заключения в решении сложных клинико-экспертных вопросов, возникающих при проведении контроля в отделениях;

- рассматривает обращения физических и юридических лиц по вопросам КМП;

- рассматривает план мероприятий по устранению причин снижения КМП;

- представляет предложения руководителю организации о поощрении или взыскании специалистов организации в зависимости от качества оказываемой медицинской помощи;

- проводит ежеквартальный анализ работы по контролю качества медицинской помощи в разрезе структурных подразделений и представляет информацию в муниципальный орган управления здравоохранением или в министерство здравоохранения Нижегородской области (в случаях, когда функции руководителя муниципального органа управления здравоохранением возложены на главного врача муниципального учреждения).

Объем проверок врачебной комиссии формируется заместителем главного врача, ответственным за организацию контроля качества медицинской помощи в зависимости от целей экспертизы из числа проведенных проверок первой и второй ступени, а также из случаев, подлежащих в обязательном порядке ведомственному контролю качества медицинской помощи, но не менее 30-50 экспертиз в квартал.

Председатель врачебной комиссии ежеквартально доводит информацию до руководителя лечебно-профилактического учреждения, организует рассмотрение итогов контроля на врачебных конференциях.

Заключения врачебной комиссии фиксируются в первичной медицинской документации и Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

Информация по результатам ведомственного контроля качества медицинской помощи в ЛПУ в соответствии с Приложением 2 к Положению о ведомственном контроле предоставляется в министерство здравоохранения Нижегородской области ежеквартально.

Муниципальные органы управления здравоохранением в соответствии с их компетенцией организуют контроль выполнения нормативных и инструктивно-методических документов по контролю качества медицинской помощи в подведомственных ЛПУ, а также, по обращению министерства здравоохранения Нижегородской области, принимают участие в оценке лечебно-диагностического процесса в подведомственных ЛПУ.

2.5. Министерство здравоохранения Нижегородской области (четвёртая ступень)

Министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - Министерство) осуществляет контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи:

1. установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения) на основе полномочий Российской Федерации, переданных в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий" для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации;

2. стандартам, установленным министерством здравоохранения Нижегородской области от 12.11.2007 N 34-осн "Об утверждении Стандартов оказания медицинской помощи населению Нижегородской области".

Осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи осуществляется Министерством здравоохранения в соответствии с Административным регламентом исполнения государственной функции, утвержденным Правительством Нижегородской области в установленном порядке.

При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи в организациях, оказывающих медицинскую помощь, проверяется следующее:

1) порядок организации медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.10.2005 N 633 "Об организации медицинской помощи";

2) порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.07.2005 N 487 "Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи";

3) порядок оказания скорой медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи";

4) порядок предоставления лекарственного обеспечения при:

- оказании амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.2. Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи",

- оказании амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения", Законом Нижегородской области от 28.12.2004 N 157-З "О бесплатном обеспечении населения Нижегородской области лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения", постановлением Правительства Нижегородской области от 16.01.2008 N 8 "Об утверждении перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении".

5) порядок организации медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, в соответствии с видами и объемом, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

6) порядок организации медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно;

7) порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу в соответствии с совместным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства юстиции Российской Федерации от 17.10.2005 от 17.10.2005# N 640/190 "О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу";

8) порядок направления отдельных категорий граждан для оказания медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.04.2005 N 249 "Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан";

9) порядок направления граждан для оказания санаторно-курортной помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение".

Задачи Министерства в сфере контроля качества медицинской помощи:

1. Координация деятельности медицинских организаций и органов управления здравоохранением в вопросах контроля качества медицинской помощи, содействие в решении задач по совершенствованию их деятельности.

2. Решение сложных экспертных вопросов, конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций в сфере контроля качества медицинской помощи.

3. Методическое обеспечение деятельности по контролю качества медицинской помощи.

4. Координация деятельности главных внештатных специалистов-экспертов области по вопросам контроля качества медицинской помощи.

5. Проведение анализа качества медицинской помощи случаев, подлежащих обязательному контролю (в соответствии с разделом 4 Положения о контроле объемов), по результатам данных, предоставляемых ежеквартально субъектами первой-четвертой ступеней контроля.

По результатам мероприятия по контролю должностным лицом (лицами) Министерства, осуществляющим проверку, составляется акт в двух экземплярах, по форме, указанной в Приложении 3 к Положению о ведомственном контроле.

В случае выявления нарушений в результате проведения мероприятия по контролю, даётся Предписание об устранении выявленных нарушений. Акт проверки и Предписание приобщаются к делу о проведении мероприятия по контролю.

3. Случаи, подлежащие обязательному ведомственному контролю качества медицинской помощи

Ведомственному контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке подлежат:

1. случаи летальных исходов;

2. случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений;

3. случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

4. случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре;

5. случаи заболеваний с удлиненными или укороченными (свыше 30 %) сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных);

6. случаи досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья по запросам военных комиссариатов;

7. случаи с расхождением диагнозов;

8. пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза;

9. случаи ятрогенного инфицирования ВИЧ;

10. выписка лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания"), а также выписка лекарственных средств, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении за счет средств областного бюджета в соответствии с действующими нормативными актами;

11. случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей;

12. случаи осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности, родов и послеродовом периоде.

На всех ступенях контроля качества медицинской помощи в первую очередь осуществляется экспертиза случаев, подлежащих обязательному ведомственному контролю качества.

Прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается использованием статистического метода случайной выборки.

4. Особенности ведомственного контроля назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания

Ведомственный контроль назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания осуществляется в соответствии с требованиями действующего законодательства.

В целях осуществления ведомственного контроля в лечебно-профилактическом учреждении может создаваться постоянно действующая комиссия по проверке назначения лекарственных средств и правильности их выписывания (далее - Комиссия).

Комиссия может еженедельно проводить выборочные внутренние проверки с составлением соответствующих актов. В случае выявления нарушения установленных правил проводится расследование. Результаты проверок доводятся до сведения коллектива лечебно-профилактического учреждения.

Постоянному ведомственному контролю подлежат случаи назначения гражданам лекарственных средств:

- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических гормонов;

- разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи;

- разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в Перечень лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в Перечень лекарственных средств, применяемых для обеспечения граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой за счет средств бюджета Нижегородской области;

- назначение лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в стандарты оказания медицинской помощи;

- одномоментное назначение пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту.

Ведомственный контроль льготного лекарственного обеспечения (в рамках своей компетенции) осуществляется:

- заведующим отделением учреждения или заместителем главного врача (первая ступень);

- заместителем главного врача (вторая ступень);

- врачебной комиссией лечебно-профилактического учреждения (третья ступень);

- муниципальным органом управления здравоохранением (четвёртая ступень);

- министерством здравоохранения Нижегородской области (пятая ступень).

При проведении экспертизы оценивается:

- соответствие квалификации и должности лиц, осуществляющих назначение лекарственных средств, перечню специалистов, имеющих это право;

- качество ведения учетной документации в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. 030-П/у), сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);

- хранение и выдача рецептурных бланков;

- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных средствах, выписываемых врачами (фельдшерами);

- соответствие назначенного лечения: стандартам оказания медицинской помощи, Перечню лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденному Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Перечню лекарственных средств, применяемых для обеспечения граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой за счет средств бюджета Нижегородской области;

- количество одновременно выписываемых лекарственных средств и фармакоэкономическую обоснованность их назначений;

- соответствие правил назначения и выписки лекарственных средств требованиям приказа Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания";

- обоснованность выписки лекарственных средств, назначенных вне стандартов оказания медицинской помощи и/или вне Перечня лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Перечня лекарственных средств, применяемых для обеспечения граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой за счет средств бюджета Нижегородской области (при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также индивидуальной непереносимости лекарственных средств);

- выполнение правил синонимической замены при назначении лекарственных средств в случаях отсутствия в аптечном учреждении (организации) лекарственных средств, включенных в стандарты медицинской помощи.

Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам льготных рецептов на лекарства, входящие в Перечень лекарственных средств, осуществляется на первом уровне контроля ежедневно.

Обязательному постоянному контролю первой ступени подлежат 50 % случаев выписки льготных рецептов на лекарства, а также 100 % всех претензий граждан.

Периодический плановый и целевой контроль второй, третьей ступени контроля за обоснованностью назначения лекарств на льготных условиях проводится не реже одного раза в неделю.

При плановой и целевой проверке экспертному контролю на третьей ступени контроля подвергаются не менее 5 % амбулаторных карт граждан, получивших льготные рецепты.

Кратность проведения плановых проверок обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях:

- на четвёртой ступени контроля - 1 раз в квартал;

- на пятой ступени контроля - один раз в 2 года.

Результаты ведомственного контроля второй, третьей ступени оформляются в виде записей в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

Результаты проведения плановых и целевых ведомственных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях оформляются в виде справки (акта) произвольной формы.

Приложение 1

к Положению о ведомственном контроле

качества медицинской помощи

в Нижегородской области

Анкета для определения удовлетворенности граждан
оказанной медицинской помощью

Уважаемый пациент!

В соответствии с законодательством, граждане России имеют право на бесплатную медицинскую помощь надлежащего качества и в объеме, гарантированном территориальной Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи. Обеспечение этих гарантий является важнейшей задачей здравоохранения. Просим Вас принять участие в социологическом опросе, который поможет в выработке управленческих решений для дальнейшего улучшения медицинского обслуживания.

Наименование учреждения, подразделения
Дата исследования

Вопрос	Варианты ответов
1. Удовлетворяет ли Вас качество медицинской помощи, оказываемой в лечебном учреждении?	1) Да, удовлетворяет 2) Удовлетворяет частично 3) Не удовлетворяет
2. Что Вас не удовлетворяет?	1) Организация приема в поликлинике 2) Организация мед. помощи в стационаре 3) Сестринская помощь и уход за пациентом в стационаре 4) Режим работы мед. учреждения 5) Недоступность специалистов 6) Отсутствие необходимого оборудования 7) Отсутствие современного оборудования 8) Отношение к пациентам мед. персонала 9) Иное
3. Как Вы оцениваете отношение к больным медицинского персонала?	1) Хорошее 2) Удовлетворительное 3) Неудовлетворительное
4. Приходилось ли Вам во время последнего пребывания в стационаре приобретать за свой счет лекарственные средства?	1) Да (перечислите, какие) 2) Нет
5. Причина приобретения лекарственных средств:	1) Назначение лечащего врача 2) Собственная инициатива 3) Советы родственников/знакомых
6. Обращались ли Вы в страховую компанию с заявлением о возмещении денежных средств за приобретенные лекарства во время пребывания в стационаре?	1) Да 2) Нет
7. Как Вы оцениваете качество питания в стационаре медицинского учреждения?	1) Хорошее 2) Удовлетворительное 3) Неудовлетворительное
8. Как Вы оцениваете санитарное состояние в палатах и отделениях?	1) Хорошее 2) Удовлетворительное 3) Неудовлетворительное
9. Приходилось ли Вам оплачивать медицинские услуги, находясь на лечении?	1) Да 2) Нет
10. Если "да", то Вы производили оплату:	1) Через кассу ЛПУ 2) Наличными средствами врачу/медсестре
11. Приходилось ли Вам жаловаться на медицинское обслуживание?	1) Да 2) Нет
12. Были ли приняты эффективные меры в результате Вашей жалобы?	1) Да 2) Нет
13. Как Вы оцениваете свое здоровье в целом?	1) Здоровы (болеете до 3 раз в год, хронических заболеваний нет) 2) Болеете часто (3 и более раз в год, хронических заболеваний нет) 3) Имеете хроническое заболевание
14. Часто ли Вам приходится обращаться за помощью в медицинские учреждения?	1) Один раз в год 2) Два раза в год 3) Три и более раз в год
15. Как Вы оцените доступность оказываемых Вам медицинских услуг в данном учреждении в настоящий момент? (свободный доступ, не зависящий от географических, экономических, социальных, организационных, психологических барьеров)	1) Минимальная 2) Средняя 3) Максимальная
16. Как Вы оцените результативность полученного Вами лечения в данном ЛПУ в настоящий момент? (достижение изменений в состоянии здоровья)	1) Улучшение 2) Ухудшение 3) Без перемен
17. Как Вы оцениваете компетентность медработников, проводивших Вам лечение?	1) Низкая 2) Средняя 3) Высокая
18. Какие свойства качества медицинской помощи, по Вашему мнению, необходимо совершенствовать?	1) Доступность 2) Результативность 3) Безопасность 4) Компетентность мед. персонала 5) Этика медицинского персонала 6) Иное
Сведения о себе: 1. Пол	1) Мужской 2) Женский
2. Возраст	___________ лет
3. Место жительства	1) Город 2) Село
4. Социальный статус	1) Неработающий пенсионер 2) Служащий 3) Рабочий 4) Студент, учащийся 5) Безработный 6) Другое ____________________

БЛАГОДАРИМ ЗА ПОМОЩЬ!

Приложение 2

к Положению о ведомственном контроле

качества медицинской помощи

в Нижегородской области

Акт
результатов ведомственного контроля качества медицинской помощи

Наименование органа управления здравоохранением (учреждения)

____________________________________________________________________ _____

за ____________________ квартал 200__ г.

(срок предоставления - до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом для учреждений,

до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом для органа управления здравоохранением)

Дата, проверенный период

Всего законченных случаев оказания медицинской помощи

Наличие экспертных случаев

Абс./%

Признано случаев с дефектами

Причины дефектов

Некачественное ведение первичной документации

Недостатки в диагностике

Недостатки в лечении

Недостатки ЭВН

Объективные (чрезвычайные ситуации)

Отсутствие оборудования и инструментов

Отсутствие медикаментов

Невыполнение больным назначений врача

Низкая квалификация врача

Невнимательное отношение врача

случаев

дней

Приложение 3

к Положению о ведомственном контроле

качества медицинской помощи

в Нижегородской области

Примерная форма акта
проверки качества оказания медицинской помощи

"___" ___________ 200__ г.

____________________

#GOКомиссией# министерства здравоохранения Нижегородской области в составе:

________________________________________________________________________________

(члены комиссии, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________________

действующей на основании приказа от "___"___________ 200__ г. N_______, в присутствии:

________________________________________________________________________________

(представитель юр. лица/инд. предпринимателя, присутствовавшие при проведении мероприятия по контролю, Ф.И.О.)

была осуществлена проверка качества оказания медицинской помощи:

________________________________________________________________________________

(гражданин/гражданка/граждане), которому была оказана (не оказана) медицинская помощь, Ф.И.О.)

с "___" _____________ 200__ г. по "___" _____________ 200__ г.

В ______________________________________________________________________________

(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, адрес, по которому осуществляется медицинская деятельность. Местонахождение юридического лица)

В ходе проверки использована медицинская документация и данные исследований:

_______________________________________________________________________________

В ходе проверки медицинской документации установлено:

N	Критерии оценки		Кол-во нарушений	NN мед. карт
1	2		3	4
I. Оценка диагноза
	Диагнозы клинические заключительные основного и сопутствующего заболеваний:
1.	Установлены в соответствии с общепринятыми классификациями.
2.	Не отражают основные положения общепринятых классификаций.
3.	Диагноз клинический заключительный заболевания не указан или установлен несвоевременно.
4.	Не соответствуют клинико-диагностическим данным
II. Оценка диагностических мероприятий
	Диагностические исследования:
1.	Проведены согласно Стандартам / протоколам ведения больных.
2.	Проведены не в полном объеме или поздно.
3.	Проведены непоказанные и/или не в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных).
4.	Не выполнены.
III. Оценка адекватности методов лечения
	Лекарственные средства использовались:
1.	Согласно Стандартам / протоколам ведения больных.
2.	Адекватно, но имела место полипрагмазия и/или политерапия.
3.	Вне протокола ведения больных и/или не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, без решения ВК.
4.	Не эффективно или не в полном объеме (при наличии показаний) и/или без учета противопоказаний и/или без учета совместимости лекарственных средств.
5.	Лечение не соответствовало диагнозу или не проводилось.
IV. Оценка оперативного вмешательства
	Операция выполнена:
1.	Своевременно, в необходимом объеме, технически правильно (в т.ч. при инкурабельных заболеваниях и заболеваниях, требующих выполнения калечащих операций).
2.	Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин; объем оперативного вмешательства не соответствует Стандартам / протоколам ведения больных; при выполнении операции допущены технические погрешности, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения и/или возникновение осложнений.
3.	Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин; объем оперативного вмешательства не соответствует Стандартам / протоколам ведения больных; при выполнении операции допущены технические погрешности, повлекшие за собой возникновение осложнений* и/или увеличение сроков лечения и/или перевод больного в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход.
*	Включают любые осложнения, связанные с выполнением оперативного вмешательства (кровотечения, перитониты, абсцессы, нагноение раны, свищи и др.) за исключением случаев, когда возникшее осложнение является закономерным течением заболевания и не могло быть предотвращено во время выполнения операции.
V. Оценка послеоперационного лечения
1.	Послеоперационный период протекал без осложнений.
	Возникли послеоперационные осложнения*:
2.	Не связанные с ведением больного в послеоперационном периоде**.
3.	Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения.
4.	Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, повлекшие за собой увеличение сроков лечения или перевод больного в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход.
*	Включают послеоперационные осложнения, не учитываемые в шкале оценки блока оценки оперативного вмешательства (стоматиты, пролежни, пневмонии, плевриты, флебиты, постинъекционные инфильтраты и абсцессы, невриты, кишечные инфекции, гепатиты, тромбоэмболические осложнения, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения и др.).
**	Включают послеоперационные осложнения, развитие которых нельзя было предвидеть и предупредить.
VI. Оценка конечного результата*
1.	Исход заболевания при адекватном лечении:
	- выздоровление; - улучшение; - без перемен.
2.	Исход заболевания вследствие неадекватного лечения:
	- без перемен;
	- с ухудшением;
	- наступила смерть.
*	Оценка конечного результата не учитывается при инкурабельных заболеваниях.
VII. Оценка качества оформления первичной медицинской документации и ведения больного
1.		Записи в первичной медицинской документации нечитаемые.
2.		Записи в первичной медицинской документации неполные, неинформативные, выполнены с ненадлежащей кратностью.
3.		Ошибки заполнения листов назначений (записи на русском языке, отсутствие дозировки, способа введения, сроков назначения и отмены препаратов и т.д.).

В ходе проверки деятельности медицинской организации установлено:

VIII. Оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов*, возможности гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи
1.	Кадровые и материально-технические ресурсы достаточны для требуемого уровня качества медицинской помощи, обеспечено их целевое использование
2.	Кадровые и материально-технические ресурсы достаточны для обеспечения требуемого уровня качества медицинской помощи, выявлены дефекты использования / нецелевое использование**
3.	Кадровые и материально-технические ресурсы недостаточны для обеспечения требуемого уровня качества медицинской помощи**
*	включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию согласно разрешенных видов работ и услуг и обеспечивающих использование медицинских технологий
**	в приложении к акту указывается подробная расшифровка
IX. Документы, регламентирующие внутренний распорядок работы медицинской организации.
	Штатное расписание, его соответствие выполняемым видам работ и услуг, наличие в штате специалистов, оказавших медицинскую помощь.
	Наличие должностных инструкций персонала, положение о структурных подразделениях, ведение медицинской учетной и отчетной документации, нормативные документы, методики и инструкции для обеспечения деятельности структурных подразделений, соблюдение "Типовой инструкции по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений"
	Ведение установленной учетно-отчетной медицинской документации при осуществлении медицинской деятельности.
	Наличие документов, устанавливающих правила предоставления платных медицинских услуг, их исполнение
	Наличие документов, регламентирующих организацию работы по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи (приказы об организации системы внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, о создании комиссии по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи, положение о контроле качества медицинской помощи) присутствуют

Лицензия на вид деятельности _____________________________________________________,

выдана _________________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N ______ от "____"_______________ г. Срок действия лицензии до "____"______________г.

Сведения о выявленных нарушениях, касающихся оказанной (неоказанной) медицинской помощи, (их характер; лица, на которых возлагается ответственность: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Журнал учета мероприятий по контролю (ведется/не ведется/ведется с нарушениями, сделана запись) ________________________________________________________________________________

Рекомендации комиссии __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы комиссии _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Главный врач ___________________________________________________________________

При проверке присутствовали, с актом ознакомлены/от ознакомления отказались

_______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю ________________________,

другой приобщен к делу от "__" ____________ 200__ г. N ___________

Составлен протокол об административном правонарушении от _____________ N _________, даны предписания об устранении выявленных нарушений.

Результаты проверки направлены в _________________________________________________

Приложение:

________________________________________________________________________________

(медицинские документы либо их заверенные печатью копии, объяснения членов комиссии, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения, и другие документы или их копии, связанные с результатами проверки)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 10 июля 2009 г. N 740/193-о в раздел II настоящего Положения внесены изменения, вводимые в действие с момента подписания

См. текст раздела в предыдущей редакции

II раздел

Положение
по организации контроля объемов и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области
(Положение о контроле объемов)

1. Цели и задачи контроля объемов и качества медицинской помощи

Положение о контроле объемов устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области, предоставляемой медицинскими организациями независимо от ведомственной подчиненности, форм собственности (далее - медицинские организации).

Положение о контроле объёмов определяет порядок проведения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Территориальным фондом ОМС Нижегородской области (далее - Фонд) контроля объёмов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объём и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС.

Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляется СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Нижегородской области, и Фондом.

Целью контроля объемов и качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной Программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Объектом контроля объемов и качества медицинской помощи является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи.

Основными задачами контроля объемов и качества медицинской помощи являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты) в медицинских организациях Нижегородской области и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС; договорами о финансировании Фондом расходов по проведению диспансеризации населения Нижегородской области, иными договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством; обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения, целевого и рационального использования средств ОМС.

2. Права фонда и СМО

1. Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности СМО;

координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории Нижегородской области;

организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

организацию и проведение в пределах своей компетенции медико-экономического контроля, целевой экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации;

проведение экспертиз качества медицинской помощи (плановых, целевых, в том числе при наличии жалоб и заявлений граждан (страхователей), при проведении межтерриториальных расчетов, тематических по превышению объемов медицинской помощи суммарно оплаченных страховыми медицинскими организациями) с изучением документации по оказанию платных медицинских услуг;

формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;

анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и Фондом;

подготовку материалов для принятия соответствующих мер Фондом при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

принятие необходимых мер при выявлении нарушений прав застрахованных граждан медицинскими организациями или СМО;

информирование:

- субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения Нижегородской области о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- Федеральной службы страхового надзора о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

2. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

организацию и проведение контроля объемов, и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях с изучением документации по оказанию платных медицинских услуг;

контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, тарифному соглашению, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности медицинских организаций;

предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций;

изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 23 ноября 2009 г N 1355/358-о в подраздел 3 раздела II настоящего Положения внесены изменения

См. текст подраздела в предыдущей редакции

3. Организация и порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС

Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС организуется в соответствии с законодательством РФ, договорами, предусмотренными Правилами ОМС населения Нижегородской области, другими договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством, и настоящим Положением о контроле объемов.

Организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи осуществляют специалисты ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО, а также эксперты качества медицинской помощи, входящие в Регистр экспертов (далее - эксперт) качества медицинской помощи (далее - Регистр) в пределах своей компетенции.

Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, специалистам ТФ ОМС и врачам-экспертам СМО оформляется соответствующий допуск с учетом положений, предусмотренных приказом ФОМС от 25.03.1998 N 30, соответствующими приказами ТФ ОМС Нижегородской области и СМО.

При привлечении внештатных экспертов, входящих в Регистр, ТФ ОМС или СМО оплачивают проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по договорам возмездного оказания услуг.

Порядок оплаты работы внештатных экспертов по проведению контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании приказов, регламентирующих оплату труда работников здравоохранения, а также в соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы (таблица 1).

Таблица 1

Объем медицинских экспертиз качества оказания медицинской помощи
в зависимости от категории сложности (за 6,5 часов)

Категории сложности экспертиз	Количество экспертиз медицинских карт
Категории сложности экспертиз	стационарного больного	амбулаторного больного
1(я)	10	20
2(я)	5	10
3(я)	1	5

Категории сложности медицинских экспертиз

1-я категория:

- экспертиза, не требующая дополнительной документации (кроме медицинской карты стационарного или амбулаторного больного).

2-я категория:

- экспертиза случаев, требующих изучения дополнительной документации или привлечения других экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи;

- экспертиза случаев развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;

- экспертиза случаев первичного выхода на инвалидность;

- экспертиза случаев с удлинением или укорочением сроков лечения в соответствии со Стандартами;

3-я категория:

- экспертиза летальных исходов;

- экспертиза случаев с расхождением диагнозов;

- экспертиза случаев по жалобам, судебным искам застрахованных (их законных представителей) и страхователей.

Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя:

- медико-экономический контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и действующему на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

- экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, в том числе застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации (по запросам других фондов ОМС).

Медико-экономический контроль проводится специалистами СМО (в случае необходимости - специалистами Фонда и его филиалов, в том числе при проведении диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии нормативными правовыми актами Российской Федерации (далее - диспансеризация)) по данным предъявленных на оплату реестров оказанной медицинской помощи с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Медико-экономическому контролю сплошным методом подвергаются все реестры на оплату медицинской помощи с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии на медицинскую деятельность;

- проверки правильности оформления реестров;

- проверки в реестрах обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением, способами и порядком оплаты медицинских услуг и договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- анализа соблюдения Стандартов оказания медицинской помощи (в части сроков лечения);

- проверки соответствия видов оказываемой медицинской помощи согласованному государственному (муниципальному) заданию;

- анализа медико-статистической информации.

Реестры за оказанную медицинскую помощь представляются медицинскими организациями ежемесячно в утвержденном порядке (в том числе за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ).

В случае если медицинская организация не представила реестр за оказанную медицинскую помощь за прошедший месяц в полном объеме, допускается представление дополнительных реестров в срок, не превышающий трех месяцев, следующих за отчетным.

В случае наличия объективных причин, по которым медицинская организация не представило# дополнительные реестры за оказанную медицинскую помощь в установленные сроки, СМО принимает к медико-экономическому контролю и оплате дополнительные реестры при наличии сопроводительного письма с указанием причин (патологоанатомическая, судебная экспертизы, уточнение позиций реестра и т.д.).

В соответствии с условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС или договора на предоставление медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам за пределами территории страхования и с учётом подраздела 5 Положения о контроле объёмов в случае выявления дефектов и нарушений по итогам медико-экономического контроля реестров за оказанную медицинскую помощь оплата позиций реестров может быть отклонена или приостановлена.

На основании медико-экономического контроля реестров за оказанную медицинскую помощь, в том числе реестров счетов проведенной диспансеризации, при выявлении дефектов и нарушений, указанных в разделе 4.2 Положения о контроле объемов, медицинской организации могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинской помощи с направлением уведомления о финансировании N 1, 4 (приложения 7, 10 Положения о контроле объемов). Оформление уведомлений о финансировании обязательно, в том числе в случае отсутствия дефектов и нарушений.

Специалистами Фонда проводится медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Нижегородской области жителям, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, и проведенной диспансеризации.

Результаты медико-экономического контроля реестров за оказанную медицинскую помощь служат поводом для организации в медицинской организации медико-экономической экспертизы медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи проводится с целью подтверждения обоснованности объемов медицинской помощи, предъявленной к оплате (оплаченной), на их соответствие записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации по конкретным случаям оказания медицинской помощи застрахованному. По результатам медико-экономической экспертизы формируется Акт экспертного контроля (приложение 1 Положения о контроле объемов) и уведомление о финансировании N 2 (приложение 8 Положения о контроле объемов).

Медико-экономические экспертизы по сформированным Уведомлениям N 1 должны быть проведены в срок не позднее 3-х месяцев со дня представления медицинской организацией реестра и счета-фактуры в СМО. Если СМО не осуществила медико-экономическую экспертизу в указанный срок позиции реестров считаются необоснованно приостановленными, и СМО обязана их оплатить.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатным или внештатными экспертами качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Различаются плановые (тематические) и целевые экспертизы качества медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется специалистами СМО в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и включает в себя контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам, Стандартам оказания медицинской помощи и принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации не реже 1 раза в 2 года.

Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказания медицинской помощи, нозологическим формам, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы проводятся в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методом случайной выборки в каждой медицинской организации не реже 1 раза в год.

Графики плановой экспертизы качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях Нижегородской области составляются СМО, утверждаются Фондом, согласовываются с министерством здравоохранения Нижегородской области, и доводятся до сведения всех страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области.

Графики тематической экспертизы по результатам анализа Фондом объемов оказанной медицинской помощи составляются СМО и согласовываются с Фондом.

За 10 рабочих дней до начала целевой, плановой (тематической) экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. для проведения медико-экономической экспертизы, СМО обязана уведомить администрацию медицинской организации о сроке ее начала в письменной форме, содержащей необходимую информацию о ее проведении с перечнем первичной медицинской документации, подлежащей экспертизе.

В каждой медицинской организации плановой экспертизе качества медицинской помощи должно быть подвергнуто по каждой СМО не менее 2,5 % законченных СБО по стационарной и стационарозамещающим видам медицинской помощи и не менее 1 % законченных СПО по амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи за проверяемый период. При проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, экспертизе в обязательном порядке должно быть подвергнуто не менее 25 % случаев оказания медицинской помощи данной категории женщин.

СМО, осуществляющие страхование неработающего населения, проводят контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с условиями заключенных государственных контрактов на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области.

В случае выявления в медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи (плановой, тематической) более 30 % нарушений от числа проанализированной первичной медицинской документации по различным видам медицинской помощи (СБО, СПО), экспертизе подлежит весь объем оплаченной медицинской помощи за проверяемый период.

По результатам плановой (тематической) экспертиз качества медицинской помощи оформляется "Акт экспертного контроля" (далее - Акт) (Приложение 1 Положения о контроле объемов) с приложением справки (пояснительной записки). При необходимости формируется Уведомление о финансировании N 3 (Приложение 9 Положения о контроле объемов).

Плановая экспертиза осуществляется специалистами ТФ ОМС в составе комиссий по проведению проверок по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования медицинских организациях, при проведении которого допускается оформление справки (акта) произвольной формы.

Целевой называется экспертиза качества медицинской помощи отдельно взятого (индивидуального) случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Целевая экспертиза качества случаев медицинской помощи проводится в случаях:

- Поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинских организациях;

- Запросов правоохранительных органов;

- Необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по оплаченным случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

- Внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- Случаи летальных исходов;

- Случаи развития внутрибольничных инфекций;

- Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- Пропущенные случаи онкологических заболеваний;

- Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами, утвержденными в установленном порядке, в том числе в обязательном порядке случаи уменьшения более чем на 15 % срока госпитализации по сравнению со Стандартами по результатам медико-экономического контроля;

- Запросы ТФ ОМС, СМО других субъектов РФ;

- Проведение целевой экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации;

- Все случаи возникновения осложнений у женщин в период беременности, родов и послеродовом периоде;

- Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- Случаи тяжелых травм на производстве;

- Другие поводы для проведения целевой экспертизы (обязательно четкое указание повода экспертизы).

По результатам целевой экспертизы составляется "Акт экспертного контроля" (Приложение 1 Положения о контроле объемов) с формированием Уведомления о финансировании N 3 (Приложение 9 Положения о контроле объемов) или "Акт экспертной оценки качества диспансеризации" (далее - Акт) (Приложение 2 Положения о контроле объемов).

Все целевые экспертизы проводятся в течение последних 10 рабочих дней месяца или в иные сроки по согласованию с главным врачом медицинской организации, в удобное для медицинских организаций время (за исключением экспертиз, проводимых Фондом). Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи в одной медицинской организации в течении года не лимитируется.

В период получения медицинской помощи застрахованным может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

При осуществлении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи эксперт обязан вместе с "Распоряжением на проведение экспертизы" (Приложения 3, 4 Положения о контроле объемов) предъявить администрации медицинской организации служебное удостоверение и вкладыш к нему о праве на доступ к сведениям, составляющим, согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, врачебную тайну.

На время проведения экспертизы администрация медицинской организации обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного и пр.), а так же медицинскую документацию, подтверждающую оказание платных медицинских услуг. Медицинская документация для проведения целевых экспертиз вне ЛПУ предоставляется эксперту по "Запросу на предоставление (изъятие) медицинских документов" (Приложение 6 Положения о контроле объемов).

Медицинская документация выдается под ответственность эксперта Фонда (филиала Фонда), СМО на срок, не превышающий 21(го) рабочего дня. Задержка медицинской организацией в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для умерших - 30 дней), влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правоохранительные органы и другие уполномоченные организации в соответствии с действующим законодательством при соответствующем оформлении или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.

В особо сложных случаях, по соглашению с администрацией медицинской организации, эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 30 дней. Не могут быть изъяты документы общего пользования по медицинской организации или отделению в целом (за исключением случаев, установленных законодательством).

Эксперт, врач-эксперт, специалист Фонда или СМО имеет право (по согласованию с администрацией) проводить обход подразделений медицинской помощи с целью контроля условий оказания медицинской помощи и реализации прав застрахованных (проспективный контроль).

Специалисты Фонда, СМО могут проводить социологические опросы (анкетирование) населения с целью изучения мнения граждан об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях Нижегородской области, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования с использованием "Анкеты по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС", утвержденной Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Специалисты исполнительной дирекции Фонда, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов Фонда, врачи-эксперты СМО, в рамках своей компетенции, имеют право проведения проверки условий оказания и качества медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области, в рамках программы ОМС, а также постоянно проживающим на территории других субъектов РФ, в т.ч. застрахованным на территориях других субъектов РФ, в рамках Базовой программы ОМС и получившим медицинскую помощь в медицинских организациях Нижегородской области.

В процессе проведения экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинской организации. Эксперт не имеет права проводить экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента или работает в данной медицинской организации.

О результатах проведенных в рамках своей компетенции экспертиз качества медицинской помощи эксперт Фонда отчитывается перед исполнительной дирекцией Фонда (руководством филиала Фонда), эксперт СМО - перед руководством СМО и исполнительной дирекции Фонда (по требованию) в соответствии с утвержденными ФОМС и ТФ ОМС формами статистической отчетности и формами документации, предусмотренными настоящим Положением ("Акт экспертного контроля") (Приложения 1, 2 Положения о контроле объемов) и другими нормативными документами.

В процессе совместной деятельности, предусмотренной Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и другими Договорами, стороны обеспечивают предоставление исчерпывающей взаимной информации о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

По истечении каждого полугодия специалистами Фонда совместно с главными специалистами (врачами-экспертами) филиалов Фонда, врачами-экспертами СМО и специалистами министерства здравоохранения Нижегородской области составляется аналитический обзор результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, контроля качества медицинской помощи и по мере необходимости разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи в медицинских организациях Нижегородской области, проводится на территории по единым методологическим принципам и технологии (Раздел 4 Положения о контроле объемов).

4. Методика осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи

Настоящая методика разработана с целью повышения качества медицинской помощи, совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских организациях, защиты прав населения Нижегородской области в области охраны здоровья и является единой для всех субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи.

Методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи.

В основе оценки контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях Нижегородской области, лежит количественная оценка случаев нарушений при:

- установке диагноза;

- проведении диагностических мероприятий;

- проведении медикаментозного лечения;

- выполнении оперативного вмешательства;

- осуществлении послеоперационного лечения;

- оценке конечного результата;

- ведении первичной медицинской документации;

- проведении экспертной работы.

Для стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских организаций контролю подлежат законченные случаи больничного обслуживания (СБО) и случаи поликлинического обслуживания (СПО) с исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, перевод (направление) в другую медицинскую организацию, направлен (на госпитализацию, в дневной стационар, в стационар на дому, на консультацию, на консультацию в другую медицинскую организацию). Прочие исходы стационарного и амбулаторного лечения (отказ от лечения по инициативе больного, выписка за нарушение режима) оценке не подлежат.

Проведение контроля объемов и качества медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации, принятой и утвержденной соответствующими нормативными документами.

При проведении контроля в медицинских организациях используется утвержденная в установленном порядке первичная медицинская документация. В консультативных поликлиниках сведения о пациентах оформляются в Журнале консультативных заключений, форма которого утверждается министерством здравоохранения Нижегородской области.

Ответственность за соблюдение единой методики контроля объемов и качества медицинской помощи возлагается в случаях предусмотренных законодательством:

- при проведении контроля в медицинской организации - на главного врача;

- при проведении контроля СМО, Фондом - на специалистов исполнительной дирекции Фонда, главных специалистов (врачей-экспертов) филиалов Фонда, руководителей СМО (руководителей соответствующих служб СМО, врачей-экспертов СМО).

При проведении контроля за объемами и качеством медицинской помощи (целевой и плановой) главный специалист (врач-эксперт) филиала Фонда, врач-эксперт СМО составляет "Акт экспертного контроля" (далее - Акт) (Приложение 1 Положения о контроле объемов). Акт составляется в двух экземплярах (один - для медицинской организации, второй - для страховщика).

Акты должны включать всю необходимую информацию для анализа качества и эффективности оказанной медицинской помощи, контроля ее соответствия Стандартам (см. Раздел 4.4. Положения о контроле объемов).

При проведении экспертизы количественная оценка случаев выявленных нарушений оформляется в Акте в соответствии с разделом 4.1. Положения о контроле объемов.

Организация и проведение медико-экономического контроля и экспертизы за проведением диспансеризации населения Нижегородской области, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, осуществляется специалистами Территориального фонда ОМС и его филиалов в соответствии с требованиями нормативных документов. Перечень дефектов и нарушений при проведении экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, представлен в Таблице 6.

В случае обнаружения при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и контроля качества медицинской помощи (целевые, тематические и плановые экспертизы) дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи, страховщиком к медицинской организации применяются размеры уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС или договора на предоставление медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам за пределами территории страхования.

Результаты проведенных экспертиз доводятся до сведения лечащих врачей, руководителей медицинских организаций, органов управления здравоохранением, Фонда, СМО и других заинтересованных лиц, в пределах их компетенции.

В результате осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут быть выявлены действия (бездействия) медицинского персонала (дефекты оказания медицинской помощи), являющиеся:

- несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренных законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;

- нарушение требований нормативных актов министерства здравоохранения Нижегородской области;

- нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

- нарушения требований безопасности медицинской услуги;

- несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

- нарушением прав застрахованных;

- неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; недостаточное использование ресурсов медицинской организации);

- нарушение правил оформления медицинской документации.

Фонд, СМО ведут учет актов экспертного контроля с составлением "Реестра актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи" (приложение 11 Положения о контроле объемов) по мере их оформления (СМО представляют в ТФ ОМС Акты экспертного контроля в срок, не превышающий одного месяца со дня окончания их проведения).

4.1. Оценка качества медицинской помощи

Таблица 2

N п/п	Критерии оценки		Кол-во нарушений	NN мед. карт
1	2		3	4
I. Оценка диагноза
	Диагнозы клинические заключительные основного и сопутствующего заболеваний:
1.	Установлены в соответствии с общепринятыми классификациями.
2.	Не отражают основные положения общепринятых классификаций.
3.	Диагноз клинический заключительный заболевания не указан или установлен несвоевременно.
4.	Не соответствуют клинико-диагностическим данным
II. Оценка диагностических мероприятий
	Диагностические исследования:
1.	Проведены согласно Стандарта.
2.	Проведены не в полном объеме или поздно.
3.	Проведены непоказанные и/или не в соответствии со Стандартами.
4.	Не выполнены.
III. Оценка адекватности методов лечения
	Лекарственные средства использовались:
1.	Согласно Стандартам оказания медицинской помощи.
2.	Адекватно, но имела место полипрагмазия и/или политерапия.
3.	Вне Стандарта и/или не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, без решения ВК.
4.	Не эффективно или не в полном объеме (при наличии показаний) и/или без учета противопоказаний и/или без учета совместимости лекарственных средств.
5.	Лечение не соответствовало диагнозу или не проводилось.
IV. Оценка оперативного вмешательства
	Операция выполнена:
1.	Своевременно, в необходимом объеме, технически правильно (в т.ч. при инкурабельных заболеваниях и заболеваниях, требующих выполнения калечащих операций).
2.	Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин; объем оперативного вмешательства не соответствует Стандарту; при выполнении операции допущены технические погрешности, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения и/или возникновение осложнений.
3.	Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин; объем оперативного вмешательства не соответствует Стандарту; при выполнении операции допущены технические погрешности, повлекшие за собой возникновение осложнений* и/или увеличение сроков лечения и/или перевод больного в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход.
*	Включают любые осложнения, связанные с выполнением оперативного вмешательства (кровотечения, перитониты, абсцессы, нагноение раны, свищи и др.) за исключением случаев, когда возникшее осложнение является закономерным течением заболевания и не могло быть предотвращено во время выполнения операции.
V. Оценка послеоперационного лечения
1.	Послеоперационный период протекал без осложнений.
	Возникли послеоперационные осложнения*:
2.	Не связанные с ведением больного в послеоперационном периоде**.
3.	Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения.
4.	Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, повлекшие за собой увеличение сроков лечения или перевод больного в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход.
*	Включают послеоперационные осложнения, не учитываемые в оценке ООВ (стоматиты, пролежни, пневмонии, плевриты, флебиты, постинъекционные инфильтраты и абсцессы, невриты, кишечные инфекции, гепатиты, тромбоэмболические осложнения, инфаркт миокарда, ОНМК и др.).
**	Включают послеоперационные осложнения, развитие которых нельзя было предвидеть и предупредить.
VI. Оценка конечного результата*
1.	Исход заболевания при адекватном лечении:
	- выздоровление; - улучшение; - без перемен.
2.	Исход заболевания вследствие неадекватного лечения:
	- без перемен;
	- с ухудшением;
	- наступила смерть.
*	Оценка конечного результата не учитывается при инкурабельных заболеваниях.
VII. Оценка качества оформления первичной медицинской документации и ведения больного
1.		Записи в первичной медицинской документации нечитаемые.
2.		Записи в первичной медицинской документации неполные, неинформативные, выполнены с ненадлежащей кратностью.
3.		Ошибки заполнения листов назначений (записи на русском языке, отсутствие дозировки, способа введения, сроков назначения и отмены препаратов и т.д.).

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 1 сентября 2009 г. N 933/244-о в раздел 4.2 настоящего Положения внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

4.2. Перечень дефектов оказания медицинской помощи, оказанной в рамках Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи

I. Перечень дефектов при оказании медицинской помощи оказанной в рамках Договора на предоставление медицинской помощи по ОМС

При проведении медико-экономического контроля

Таблица 3

Код	Перечень дефектов и нарушений	Размер уменьшения оплаты медицинской помощи
Код	Перечень дефектов и нарушений	Стационарная помощь	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Стационаро-замещающие виды помощи
1	2	3	4	5
2.1.	Правильность оформления реестров
2.1.1.	Отсутствие кода исхода заболевания	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.1.2.	Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара
2.1.3.	Отсутствие данных полиса ОМС или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованных
2.1.4.	Отсутствие адреса регистрации (для неработающих) или места работы (для работающих)
2.1.5.	Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку)
2.1.6.	Включение в реестр позиций несоответствующей категории населения
2.2.	Принадлежность застрахованных к СМО
2.2.1.	Медицинская помощь оказана пациенту, застрахованному другим страховщиком	Позиция реестра отклоняется от оплаты
2.2.2.	Отсутствие сведений в СМО (филиале, представительстве) данных о выдаче полиса ОМС и заключенного Договора ОМС со страхователем на момент оказания медицинской помощи	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.3.	Определение кода услуги или шифра
2.3.1.	Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-10 по основному заболеванию	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.4.	Включение в реестр видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС
2.4.1.	Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС	Позиция реестра отклоняется от оплаты
2.4.2.	Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание
2.4.3.	Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС
2.4.4.	Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящем в систему ОМС области
2.4.5.	Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба
2.4.6.	Медицинская помощь оказана жителям, застрахованным на территории других субъектов РФ
2.5.	Включение в реестр нелицензированных видов медицинской деятельности
2.5.1.	Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации	Позиция реестра отклоняется от оплаты
2.6.	Применение тарифа, не соответствующего утвержденному
2.6.1.	Несоответствие тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.6.2.	Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего уровню медицинской организации, виду медицинских услуг	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.7.	Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей
2.7.1.	Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.7.2.	Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами	Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;	-	-
2.8.	Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги
2.8.1.	Позиция реестра оплачена ранее, повторное выставление счета	Позиция реестра (счет) отклоняется от оплаты
2.8.2.	Дублирование позиций в одном реестре	Отклоняется от оплаты одна дублирующая позиция реестра
2.8.3.	Дублирование позиций в реестрах по работающему и неработающему населению	Позиции реестра отклоняются от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.8.4.	Повторное посещение к врачу одной и той же специальности одного физического лица в один день	-	Отклонение от оплаты одного посещения	-
2.8.5.	Посещения в поликлинику в период пребывания больного в круглосуточном стационаре	-	Позиция реестра отклоняется от оплаты	-
2.8.6.	Посещения в поликлинику в период пребывания больного в дневном стационаре	-	Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы	-
2.8.7.	Предъявление к оплате лечения пациента в круглосуточном стационаре и дневном стационаре одновременно или с совпадением части сроков лечения	Позиции реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы	-	Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы
2.9.	Другие нарушения
2.9.1.	На рассмотрении в ТФ ОМС (филиале ТФ ОМС), СМО находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя	Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества
2.9.2.	Случаи летальных исходов	Случай лечения оплачивается с обязательным проведением целевой экспертизы качества
2.9.3.	Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре	Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества
2.9.4.	Случаи первичного выхода на инвалидность	Позиция реестра оплачивается с обязательным проведением целевой экспертизы качества

При проведении медико-экономической экспертизы

Таблица 4

Код	Перечень дефектов и нарушений	Размер уменьшения оплаты медицинской помощи
Код	Перечень дефектов и нарушений	Стационарная помощь	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Стационаро-замещающие виды помощи
1	2	3	4	5
3.1.	Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ)
3.1.1.	Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара;	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара	-	-
3.1.2.	Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного или дневного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях;	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности
3.1.3.	Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения);	100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки	-	100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки
3.1.4.	Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)		10% стоимости лечения
3.1.5.	Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу		100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу
3.1.6.	Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)		100% стоимости лечения
3.1.7.	Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)		100% стоимости лечения
3.1.8.	Медицинская помощь оказана в медицинской организации или отделении, не входящем в систему ОМС	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)		100% стоимости лечения
3.1.9.	Предъявление к оплате видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (отсутствие сертификатов специалистов и т.д.)	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)		100% стоимости лечения
3.1.10.	Несоответствие оплаченного тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу		100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу
3.1.11.	Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами	Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами	-		-
3.1.12.	Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком	5% от оплаченной стоимости лечения	100% тарифа одного посещения к профильному специалисту		5% от оплаченной стоимости лечения
3.2.	Выставление счета за не оказанные медицинские услуги (включение в счет-фактуру и реестр фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто - дней, УЕТ (не подтвержденных первичной медицинской документацией)
3.2.1.	Выставление счета за не оказанные медицинские услуги	100% стоимости не оказанных услуг
3.2.2.	Несоответствие длительности оплаченного лечения, фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре)	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание
3.2.3.	Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ)	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактические посещения (УЕТ) в поликлинику	-
3.3.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин
3.3.1.	Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин;	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
3.4.	Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи
3.4.1.	Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечении)	50% стоимости лечения	50% стоимости посещения (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.	Прочие причины
3.5.1.	Отказ администрации медицинской организации в проведении медико-экономической экспертизы	100% оплаченной (приостановленной) стоимости медицинских услуг по запрашиваемой документации
3.5.2.	Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная или приравненная к ней служба	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
3.5.3.	Медицинская помощь оказана жителям застрахованным на территории других субъектов РФ	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
3.5.4.	Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
3.5.5.	Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное медико-экономической экспертизой	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.7.	Включение в счет-фактуру и реестр медицинской помощи, оказанной пациенту:
3.5.7.1.	- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	-	100% стоимости посещений (УЕТ)	-
3.5.7.2.	- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	-	-	100% стоимости лечения
3.5.7.3.	в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре	-	100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема)	-
3.5.8.	Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически	15% стоимости лечения	15% стоимости посещений (УЕТ)	15% стоимости лечения
3.5.9.	Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекших за собой:
3.5.9.1	Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
3.5.9.2	Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.9.3.	первичный выход на инвалидность	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.10.	Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения.	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.11.	Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию	50% стоимости лечения	-	50% стоимости лечения
3.5.12.	Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния	-	50% стоимости посещений (УЕТ)	-
3.5.13.	Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного)	50% стоимости лечения	-	50% стоимости лечения
3.5.14.	Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.15.	Пропущенные случаи:
3.5.15.1.	онкологических заболеваний	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.15.2.	глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.16.	Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.17.	Невыполнение требований Стандартов в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев при отсутствии письменного отказа больного	10% стоимости лечения	-	-
3.5.18.	Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
3.5.19.	Несоответствие диагноза, вида мед. Услуг, тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения

При проведении экспертизы качества медицинской помощи

Таблица 5

Код	Перечень дефектов и нарушений	Размер уменьшения оплаты медицинской помощи
Код	Перечень дефектов и нарушений	Стационарная помощь	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Стационаро-замещающие виды помощи
1	2	3	4	5
5.1.	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
5.1.1.	Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически	15% стоимости лечения	15% стоимости посещений (УЕТ)	15% стоимости лечения
5.1.2.	Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой:
5.1.2.1.	Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
5.1.2.2.	Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.1.2.3.	первичный выход на инвалидность:	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.1.2.4.	летальный исход	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
5.1.3.	Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	-
5.1.4.	Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию	-	50% стоимости посещений (УЕТ)	-
5.1.5.	Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного)	50% стоимости лечения	-	50% стоимости лечения
5.1.6.	Пропущенные случаи:
5.1.6.1.	онкологических заболеваний	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.1.6.2.	глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.1.7.	Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным	100% стоимости лечения	-	100% стоимости лечения
5.2.	Необоснованная госпитализация
5.2.1.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности
5.2.2.	Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара	-	-
5.2.3.	Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения)	100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки	-	100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки
5.3.	Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи
5.3.1.	Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	200 руб.	100 руб.	200 руб.
5.3.2.	Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавший риск возникновения нового заболевания	1000 руб.	500 руб.	1000 руб.
5.3.3.	Исключен Информация об изменениях: См. текст кода
5.4.	Повторное обоснованное обращение пациента
5.4.1.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.5.	Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи
5.5.1.	Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния	-	50% стоимости посещений (УЕТ)	-
5.5.2.	Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.5.3.	Невыполнение требований Стандартов в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев (при отсутствии письменного отказа пациента)	10% стоимости лечения	-	-
5.6.	Непрофильная госпитализация
5.6.1.	Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
5.6.2.	Госпитализация больного на не соответствующий группам заболеваний и состояний профиль коек	10% стоимости лечения	-	10% стоимости лечения
5.7.	Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС
5.7.1.	Ограничение доступности медицинской помощи, предусмотренной ПГГ, в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), как представленную, так и не представленную к оплате страховщику	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно полученных денежных средств	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному
5.7.2.	Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком при отсутствии жалобы	5% от оплаченной стоимости лечения	100% тарифа одного посещения к профильному специалисту	5% от оплаченной стоимости лечения
5.7.3.	Ограничение доступности медицинской помощи в форме приобретения пациентом лекарственных средств, изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств...	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному	-	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному
5.8.	Нарушение условий пребывания пациента в медицинской организации
5.8.1.	Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей на условия пребывания	1000 руб.	-	1000 руб.
6.	Другое
6.1.	Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей, за исключением указанных в п. 5.8.1.	1000 руб.	500 руб.	1000 руб.
6.2.	Отказ администрации медицинской организации в проведении плановой (тематической) экспертиз качества медицинской помощи	1% стоимости финансирования за проверяемый период при плановом контроле и 10% от стоимости лечения по запрашиваемой документации для тематических экспертиз	1% стоимости финансирования за проверяемый период при плановом контроле и 10% от стоимости лечения по запрашиваемой документации для тематических экспертиз	1% стоимости финансирования за проверяемый период при плановом контроле и 10% от стоимости лечения по запрашиваемой документации для тематических экспертиз
6.3.	Отказ администрации медицинской организации в проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.4.	Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения)	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
6.5.	Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.6.	Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
6.7.	Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего профилю коек, виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу
6.8.	Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.9.	Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.10.	Медицинская помощь оказана жителям застрахованным на территории других субъектов РФ	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.11.	Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.12.	Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.13.	Несоответствие оплаченного тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу
6.14.	Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (в т.ч. отсутствие сертификатов специалистов и т.д.)	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.15.	Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской помощи, оказанной пациенту:
6.15.1	- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	-	100% стоимости посещений (УЕТ)	-
6.15.2.	- в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре	-	100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема)	-
6.15.3.	- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	-	-	100% стоимости лечения
6.16.	Нарушение права застрахованного в медицинской организации на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката (священнослужителя)	500 руб.	500 руб.	500 руб.
6.17.	Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками	1000 руб.	1000 руб.	1000 руб.
6.18.	Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ)	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактически сделанные посещения (УЕТ)	-
6.19.	Несоответствие длительности оплаченного лечения фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре)	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание
6.20.	Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами	Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;	-	-
6.21.	Выставление счета за не оказанные медицинские услуги	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.22.	Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
6.23.	Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения

II. Перечень дефектов при оказании медицинской помощи оказанной в рамках Договора на предоставление медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам за пределами территории страхования

При проведении медико-экономического контроля

Таблица 3а

Код	Перечень дефектов и нарушений	Размер уменьшения оплаты медицинской помощи
Код	Перечень дефектов и нарушений	Стационарная помощь	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Стационаро-замещающие виды помощи
1	2	3	4	5
2.1.	Правильность оформления реестров
2.1.1.	Отсутствие кода исхода заболевания	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.1.2.	Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара
2.1.3.	Отсутствие данных полиса ОМС или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованных
2.1.4.	Отсутствие адреса регистрации
2.1.5.	Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку)
2.3.	Определение кода услуги или шифра
2.3.1.	Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-10 по основному заболеванию	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.4.	Включение в реестр видов медицинской деятельности, не входящих в Базовую программу ОМС
2.4.1.	Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС	Позиция реестра отклоняется от оплаты
2.4.2.	Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание
2.4.3.	Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Базовую программу ОМС
2.4.4.	Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящем в систему ОМС области
2.4.5.	Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба
2.4.6.	Медицинская помощь оказана жителям, застрахованным на территории Нижегородской области
2.5.	Включение в реестр нелицензированных видов медицинской деятельности
2.5.1.	Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации	Позиция реестра отклоняется от оплаты
2.6.	Применение тарифа, не соответствующего утвержденному базовому тарифу
2.6.1.	Несоответствие тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.6.2.	Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего уровню медицинской организации, виду медицинских услуг	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.7.	Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей
2.7.1.	Несоответствие диагноза, вида мед. Услуг профилю койки, профилю врачебной специальности	Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру
2.7.2.	Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами	Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;	-	-
2.8.	Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги
2.8.1.	Позиция реестра оплачена ранее, повторное выставление счета	Позиция реестра (счет) отклоняется от оплаты
2.8.2.	Дублирование позиций в одном реестре	Отклоняется от оплаты одна дублирующая позиция реестра
2.8.3.	Повторное посещение к врачу одной и той же специальности одного физического лица в один день	-	Отклонение от оплаты одного посещения	-
2.8.4.	Посещения в поликлинику в период пребывания больного в круглосуточном стационаре	-	Позиция реестра отклоняется от оплаты	-
2.8.5.	Посещения в поликлинику в период пребывания больного в дневном стационаре	-	Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы	-
2.8.6.	Предъявление к оплате лечения пациента в круглосуточном стационаре и дневном стационаре одновременно или с совпадением части сроков лечения	Позиции реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы	-	Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы
2.9.	Другие нарушения
2.9.1.	На рассмотрении в ТФ ОМС находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя	Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества
2.9.2.	Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре	Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества

При проведении медико-экономической экспертизы

Таблица 4а

Код	Перечень дефектов и нарушений	Размер уменьшения оплаты медицинской помощи
Код	Перечень дефектов и нарушений	Стационарная помощь	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Стационаро-замещающие виды помощи
1	2	3	4	5
3.1.	Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто- дней, УЕТ)
3.1.1.	Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара;	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара	-	-
3.1.2.	Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного или дневного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях;	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности
3.1.3.	Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения);	100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки	-	100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки
3.1.4.	Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)		10% стоимости лечения
3.1.5.	Выставление счета с применением базового тарифа, не соответствующего виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу		100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу
3.1.6.	Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)		100% стоимости лечения
3.1.7.	Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)		100% стоимости лечения
3.1.8.	Медицинская помощь оказана в медицинской организации или отделении, не входящем в систему ОМС	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)		100% стоимости лечения
3.1.9.	Предъявление к оплате видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (отсутствие сертификатов специалистов и т.д.)	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)		100% стоимости лечения
3.1.10.	Несоответствие оплаченного базового тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу		100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу
3.1.11.	Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами	Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами	-		-
3.1.12.	Ограничение доступности медицинской помощи, предусмотренной ПГГ, в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком	5% от оплаченной стоимости лечения	100% тарифа одного посещения к профильному специалисту.		5% от оплаченной стоимости лечения
3.2.	Выставление счета за не оказанные медицинские услуги (включение в счет-фактуру и реестр фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто - дней, УЕТ (не подтвержденных первичной медицинской документацией)
3.2.1.	Выставление счета за не оказанные медицинские услуги	100% стоимости не оказанных услуг
3.2.2.	Несоответствие длительности оплаченного лечения, фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре)	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание
3.2.3.	Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ)	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактические посещения (УЕТ) в поликлинику	-
3.3.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин
3.3.1.	Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин;	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
3.4.	Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи
3.4.1.	Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечении)	50% стоимости лечения	50% стоимости посещения (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.	Прочие причины
3.5.1.	Отказ администрации медицинской организации в проведении медико-экономической экспертизы	100% оплаченной (приостановленной) стоимости медицинских услуг по запрашиваемой документации
3.5.2.	Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная или приравненная к ней служба	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
3.5.3.	Медицинская помощь оказана жителям застрахованным на территории Нижегородской области	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
3.5.4.	Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
3.5.5.	Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное медико-экономической экспертизой	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.7.	Включение в счет-фактуру и реестр медицинской помощи, оказанной пациенту:
3.5.7.1.	- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	-	100% стоимости посещений (УЕТ)	-
3.5.7.2.	- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	-	-	100% стоимости лечения
3.5.7.3.	в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре	-	100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема)	-
3.5.8.	Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически	15% стоимости лечения	15% стоимости посещений (УЕТ)	15% стоимости лечения
3.5.9.	Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекших за собой:
3.5.9.1	Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
3.5.9.2	Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.9.3.	первичный выход на инвалидность	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.10.	Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения.	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.11.	Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию	50% стоимости лечения	-	50% стоимости лечения
3.5.12.	Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния	-	50% стоимости посещений (УЕТ)	-
3.5.13.	Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного)	50% стоимости лечения	-	50% стоимости лечения
3.5.14.	Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.15.	Пропущенные случаи:
3.5.15.1.	онкологических заболеваний	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.15.2.	глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.16.	Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
3.5.17.	Невыполнение требований Стандартов в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев при отсутствии письменного отказа больного	10% стоимости лечения	-	-
3.5.18.	Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
3.5.19.	Несоответствие диагноза, вида мед. услуг, тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения

При проведении экспертизы качества медицинской помощи

Таблица 5а

Код	Перечень дефектов и нарушений	Размер уменьшения оплаты медицинской помощи
Код	Перечень дефектов и нарушений	Стационарная помощь	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Стационаро-замещающие виды помощи
1	2	3	4	5
5.1.	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
5.1.1.	Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически	15% стоимости лечения	15% стоимости посещений (УЕТ)	15% стоимости лечения
5.1.2.	Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой:
5.1.2.1.	Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
5.1.2.2.	Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.1.2.3.	первичный выход на инвалидность:	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.1.2.4.	летальный исход	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
5.1.3.	Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	-
5.1.4.	Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию	-	50% стоимости посещений (УЕТ)	-
5.1.5.	Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного)	50% стоимости лечения	-	50% стоимости лечения
5.1.6.	Пропущенные случаи:
5.1.6.1.	онкологических заболеваний	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.1.6.2.	глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.1.7.	Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным	100% стоимости лечения	-	100% стоимости лечения
5.2.	Необоснованная госпитализация
5.2.1.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности
5.2.2.	Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара	-	-
5.2.3.	Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения)	100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки	-	100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки
5.3.	Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи
5.3.1.	Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной Базовой программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавший риск возникновения нового заболевания	200 руб.	100 руб.	200 руб.
5.3.2.	Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной Базовой программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавший риск возникновения нового заболевания	1000 руб.	500 руб.	1000 руб.
5.3.3.	Отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам субъектов РФ, в том числе по мотивам отсутствия страхового медицинского полиса	1000 руб.	500 руб.	1000 руб.
5.4.	Повторное обоснованное обращение пациента
5.4.1.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.5.	Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи
5.5.1.	Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния	-	50% стоимости посещений (УЕТ)	-
5.5.2.	Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
5.6.	Непрофильная госпитализация
5.6.1.	Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
5.6.2.	Госпитализация больного на не соответствующий группам заболеваний и состояний профиль коек	10% стоимости лечения	-	10% стоимости лечения
5.7.	Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС
5.7.1.	Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), как представленную, так и не представленную к оплате страховщику	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному
5.7.2.	Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком при отсутствии жалобы	5% от оплаченной стоимости лечения	100% тарифа одного посещения к профильному специалисту	5% от оплаченной стоимости лечения
5.7.3.	Ограничение доступности медицинской помощи в форме приобретения пациентом лекарственных средств, изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств...	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному	-	При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО) - возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному
5.8.	Нарушение условий пребывания пациента в медицинской организации
5.8.1.	Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей на условия пребывания	1000 руб.	-	1000 руб.
6.	Другое
6.1.	Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей, за исключением указанных в п. 5.8.1.	1000 руб.	500 руб.	1000 руб.
6.2.	Отказ администрации медицинской организации в проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.3.	Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения)	50% стоимости лечения	50% стоимости посещений (УЕТ)	50% стоимости лечения
6.4.	Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.5.	Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
6.6.	Выставление счета с применением базового тарифа, не соответствующего профилю коек, виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу
6.7.	Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.8.	Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.10.	Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.11.	Несоответствие оплаченного базового тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу
6.12.	Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (в т.ч. отсутствие сертификатов специалистов и т.д.)	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.15.	Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской помощи, оказанной пациенту:
6.15.1	- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	-	100% стоимости посещений (УЕТ)	-
6.15.2.	- в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре	-	100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема)	-
6.15.3.	- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	-	-	100% стоимости лечения
6.16.	Нарушение права застрахованного в медицинской организации на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката (священнослужителя)	500 руб.	500 руб.	500 руб.
6.17.	Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками	1000 руб.	1000 руб.	1000 руб.
6.18.	Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ)	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактически сделанные посещения (УЕТ)	-
6.19.	Несоответствие длительности оплаченного лечения фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре)	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание	-	100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание
6.20.	Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами	Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;	-	-
6.21.	Выставление счета за не оказанные медицинские услуги	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения
6.22.	Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию	10% стоимости лечения	10% стоимости посещений (УЕТ)	10% стоимости лечения
6.23.	Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Базовую программу ОМС	100% стоимости лечения	100% стоимости посещений (УЕТ)	100% стоимости лечения

Таблица 6

Код	Дефекты и нарушения в организации и проведении медицинскими организациями диспансеризации	Размер уменьшения оплаты
7.1.	ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
7.1.1.	Представление реестра счета медицинской организацией, не заключившей Договоры на проведение диспансеризации населения Нижегородской области, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.	Реестр счета отклоняется от оплаты в полном объеме
7.1.2.	Проведение диспансеризации населению Нижегородской области, не подпадающему под действие нормативно-правовых актов Российской Федерации	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета
7.1.3.	Дублирование позиции реестра.	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета
7.1.4.	Проведение диспансеризации не в полном объеме.	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета до проведения в полном объеме
7.1.5.	Учет результатов предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических и функциональных исследований, в том числе проведенных во время стационарного обследования и лечения, превышающих установленные нормативными документами сроки их проведения.	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета до проведения в соответствии с требованиями нормативных документов
7.1.6.	Проведение диспансеризации жителям Нижегородской области, не попадающим под ее проведение в связи с возрастом.	Отклоняется от оплаты
7.1.7.	Предъявление к оплате ранее оплаченных случаев диспансеризации, в том числе проведенной в другой медицинской организации, за исключением проведения диспансеризации лицам, нуждающимся в ее повторном проведении по причинам, установленных нормативными документами.	Отклоняется от оплаты
7.1.8.	Гражданин не застрахован по ОМС (отсутствует в ЕРЗ, отсутствует в согласованных списках и других нормативных документах, предусмотренных действующим законодательством).	Отклоняется от оплаты
7.1.9.	Неточности в составлении реестра	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета до проведения в соответствии с требованиями нормативных документов
7.2	ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
7.2.1.	Отсутствие в медицинской организации медицинской документации, подтверждающей проведение диспансеризации	Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай
7.2.2.	Отсутствие в первичной медицинской документации (полностью или частично) записи врачей-специалистов об осмотрах и (или) результатов проведенных обследований.	Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай
7.2.3.	Проведение диспансеризации жителям Нижегородской области, не попадающим под ее проведение в связи с возрастом.	Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай
7.2.4.	Учет результатов предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических и функциональных исследований, в том числе проведенных во время стационарного обследования и лечения, превышающие установленные нормативными документами сроки их проведения.	Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай

4.3. Порядок применения размеров уменьшения оплаты медицинской помощи

Размеры уменьшения оплаты медицинской помощи за действия, причинившие ущерб пациенту или страховщику, предъявляются ТФ ОМС (филиалом ТФ ОМС), СМО в соответствии со шкалой размеров уменьшение оплаты медицинских услуг , установленной договором на предоставление медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам за пределами территории страхования или договором на предоставление медицинской помощи по ОМС соответственно и распространяются только на конкретные экспертные случаи.

В случае, если медицинская организация допустила несколько дефектов и нарушений по одному и тому же СБО (СПО), позволяющих применить несколько размеров уменьшения оплаты, все примененные размеры уменьшения оплаты по случаям выявленных нарушений суммируются, но не более суммы оплаты случая лечения, предъявленного в реестре либо оплаченного.

4.4. Порядок составления специалистом (врачом-экспертом) ТФ ОМС, СМО "Акта экспертного контроля"

4.4.1.	Протокольная часть Акта заполняется по строкам в строгом соответствии с данными проанализированной ПМД.
4.4.2	Констатирующая часть:
-	графы "Номер медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного", "Стоимость медицинских услуг СБО (СПО) по реестру", "Коды выявленных дефектов и нарушений" заполняются отдельной строкой;
-	в графе "Коды выявленных дефектов и нарушений" приводятся коды размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО);
-	в графе "Размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)" приводится размер уменьшения финансирования в их денежном эквиваленте;
-	отсутствие дефектов и нарушений в соответствующих графах Акта оформляется символом "прочерк";
-	"Размер уменьшения финансирования" рассчитывается как сумма размеров уменьшения оплаты проанализированных СБО (СПО).
4.4.3	Заключение Акта составляется по следующей схеме:
-	общее количество ПМД, затребованной для анализа;
-	количество представленной (проанализированной) ПМД (с разбивкой по лечебным отделениям медицинской организации);
-	количество не представленной ПМД с указанием причин;
-	перечисление характерных дефектов и нарушений (по кодам размеров уменьшения оплаты медицинских услуг) с указанием основных причин, повлекших за собой ухудшение качества медицинской помощи и/или результата лечения;
-	количественный анализ выявленных нарушений в соответствии с методикой контроля качества медицинской помощи (Раздел 4 Положения о контроле объемов);
-	итоговая сумма "Размера уменьшения финансирования";
-	заверение Акта подписью эксперта (членов экспертной группы) ТФ ОМС, СМО.
4.4.4	При составлении "Акта":
-	денежный эквивалент итоговой суммы "Размера уменьшения финансирования" заносится в соответствующую строку "Акта ";
-	"Сумма прописью" заносится в п. 6 "Акта".
4.4.5	Предъявление результатов экспертизы руководителю медицинской организации или лицу, уполномоченному руководителем учреждения.
4.4.6	Заверение Акта печатью медицинской организации, подписью руководителя организации или лица, уполномоченного руководителем организации, с указанием даты предъявления Акта.
4.4.7	Акт экспертного контроля служит основанием для оформления "Уведомления о финансировании NN 2, 3, 4" (Приложения 8, 9, 10 Положения о контроле объемов соответственно).

5. Порядок частичного или полного уменьшения оплаты медицинской помощи

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества, условий оказания медицинской помощи и проведенной диспансеризации населения Нижегородской области ТФ ОМС и страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинской организации по оказанию медицинских услуг.

Взаимные обязательства медицинских организаций ТФ ОМС и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенными между ними Договорами.

Объем, качество и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими организациями, регламентируются:

- Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи;

- Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области;

- Материалами аккредитации и лицензирования медицинских организаций;

- Нормативными документами Минздравсоцразвития России, органов управления здравоохранением, ФОМС и ТФ ОМС по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

- Стандартами оказания медицинской помощи;

- Другими нормативными правовыми актами Российской Федерации.

По результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи экспертом (членами экспертной группы) составляется "Акт экспертного контроля", фиксирующий факт выявления дефектов и нарушений, предусмотренных условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС или договора на предоставление медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам за пределами территории страхования. Акт составляется в 2-х экземплярах, подписывается экспертом и руководителем медицинской организации или лицом, уполномоченным руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации. Один экземпляр Акта остается в медицинской организации. Последующий расчет суммы уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта и Уведомления о финансировании NN 2, 3, 4.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты медико-экономической экспертизы и контроля качества медицинской помощи (плановые, тематические или целевые экспертизы), подтвержденные "Актом экспертного контроля". Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в Разделе 3 Положения о контроле объемов, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты медико-экономического контроля.

Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа медицинской организации в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением "Уведомления о финансировании NN 1, 2, 3, 4" (Приложения 7, 8, 9, 10 Положения о контроле объемов соответственно).

Уведомления о финансировании направляются в медицинскую организацию не позднее срока оплаты медицинской помощи для подтверждения суммы проведенного платежа.

В Уведомлениях, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны основания и суммы уменьшения оплаты услуг по каждому случаю оказания медицинской помощи (отдельных экспертных СБО/СПО), включенному в Уведомление, в т.ч. по результатам:

- медико-экономического контроля предъявленных к оплате реестров;

- медико-экономической экспертизы реестров, подтвержденной "Актом экспертного контроля";

- экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертного контроля".

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинскую организацию от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

6. Порядок обжалования медицинскими организациями результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, применения страховщиками финансовых санкций и разрешение споров

10 июля 2009 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 6

к Положению о контроле объемов

Штамп ТФ ОМС (его филиала)
Нижегородской области, СМО

Запрос на предоставление (изъятие)
медицинских документов N ___________

от "____"______________200__ г.

Главному врачу

___________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Дирекция __________________________________________________________________

(наименование филиала ТФ ОМС, СМО)

просит Вас предоставить _____________________________________________________

(должность председателя комиссии)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. председателя комиссии)

следующие медицинские документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Основание: _________________________________________________________________

(номер и дата издания Распоряжения директора ТФ ОМС (филиала ТФ ОМС), СМО на проведение экспертизы)

Запрашиваемые документы необходимы для проведения __________________________

(вид экспертизы)

во вверенной Вам медицинской организации

--------------------------------заполняется только при изъятии документов------------------------------

Медицинские документы изъяты для углубленной экспертной проверки и будут возвращены не позднее "_____"___________________ 200___ г.

(оговоренный срок)

Медицинские документы ____________________________________________________

(NN мед. карт стац./амб. больного)

в количестве ___________________________________________________ штук получил.

(количество прописью)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Эксперт ____________________________

____________________________________

____________________________________ ____________ _____________

(наименование о филиала ТФ ОМС, СМО) (Подпись) (Ф.И.О.)

"_____"___________ 200___ г.

Приложение 7

к Положению о контроле объемов

Штамп ТФ ОМС (его филиала)
Нижегородской области, СМО

Уведомление о финансировании N 1

от "____"______________200__ г.

Главному врачу

___________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Представленные Вами счет-фактура N ___________ от "____" ____________ 200___ г.

на сумму______________________ руб.______ коп._______________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

____________________________________ и реестр за оказанные медицинские услуги в

___________________________________________________________________________

(стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая, консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике, стационар на дому, травм. пункт)

по _______________ населению в _____________________ 200___ г., принят к оплате:

(работающему, неработающему) (месяц)

___________________________ в сумме _____________ руб. ____ коп._______________

(полностью, частично)

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Отклонена оплата счета-фактуры по следующим позициям реестра:

#GONN# п/п	NN позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	Выявленные дефекты и нарушения:		Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)	NN мед. карт
#GONN# п/п	NN позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	код	кол-во койко-дней, посещений, УЕТ	Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)	NN мед. карт







ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ:

Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов медико-экономической экспертизы):

#GONN# п/п	NN позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	Выявленные дефекты и нарушения:		Сумма, приостановленная от оплаты (руб.)	NN мед. карт
#GONN# п/п	NN позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	код	кол-во койко-дней, посещений, УЕТ	Сумма, приостановленная от оплаты (руб.)	NN мед. карт



ИТОГО ОПЛАТА ПРИОСТАНОВЛЕНА НА СУММУ:

Директор ___________________________

____________________________________

____________________________________   ____________    ________________

(наименование филиала ТФ ОМС, СМО)      (Подпись)          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________

____________________________________

____________________________________   ____________    ________________

(наименование филиала ТФ ОМС, СМО)      (Подпись)           (Ф.И.О.)

Эксперт ____________________________

____________________________________

____________________________________   ______________   _________________

(наименование филиала ТФ ОМС

(при наличии должности в филиале), СМО)  (Подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 8

к Положению о контроле объемов

Штамп ТФ ОМС (его филиала)
Нижегородской области, СМО

Уведомление о финансировании N 2

от "____"______________200__ г.

Главному врачу

___________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________

(Ф.И.О. руководителя)

После проведения медико-экономической экспертизы и уточнения данных по отдельным позициям реестров в _________________________________________________

по ________________ населению в _____________________ 200___ г., представленный

(работающему, неработающему) (месяц)

Вами счет-фактура N ______________ от "______" ______________ 200___ г. и реестр

приняты к оплате __________________________ в сумме ___________ руб. _____ коп.

(полностью, частично)

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Принята к оплате счет-фактура по следующим позициям реестра:

NN п/п	NN позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	Выявленные дефекты и нарушения:		Сумма, принятая к оплате (руб.)	NN мед. карт
NN п/п	NN позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	код	кол-во койко-дней, посещений, УЕТ	Сумма, принятая к оплате (руб.)	NN мед. карт








ИТОГО ОПЛАТА ПРИНЯТА НА СУММУ:

Отклонена оплата счета-фактуры по следующим позициям реестра:

NN п/п	NN позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	Выявленные дефекты и нарушения:		Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)	NN мед. карт
NN п/п	NN позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	код	кол-во койко-дней, посещений, УЕТ	Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)	NN мед. карт




ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ:

Директор ___________________________

____________________________________

____________________________________   _____________   __________________

(наименование филиала ТФ ОМС, СМО)       (Подпись)          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________

____________________________________

____________________________________   _____________   __________________

(наименование филиала ТФ ОМС, СМО)       (Подпись)           (Ф.И.О.)

Эксперт ____________________________

____________________________________

____________________________________   _____________   __________________

(наименование филиала ТФ ОМС

(при наличии должности в филиале), СМО)  (Подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 9

к Положению о контроле объемов

Штамп ТФ ОМС (его филиала)
Нижегородской области, СМО

Уведомление о финансировании N 3

от "____"______________200__ г.

Главному врачу

___________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________

(Ф.И.О. руководителя)

После проведения _____________ экспертизы качества оказания медицинской помощи

(плановой, тематической, целевой)

в ________________________________________________________________________

по ________________ населению в _________________ 200___ г., размер уменьшения

(работающему, неработающему) (месяц)

финансирования ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

составил ___________ руб. _____ коп.__________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

п/п

Год, месяц, N позиций реестра

Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру

(руб.)

Выявленные дефекты и нарушения:

Сумма, отклоненная от оплаты

(руб.)

NN мед. карт

код

кол-во койко-дней, посещений, УЕТ

ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ:

Директор ___________________________

____________________________________

____________________________________   _____________   ________________

(наименование филиала ТФ ОМС, СМО)       (Подпись)         (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________

____________________________________

____________________________________   ______________   _______________

(наименование филиала ТФ ОМС, СМО)       (Подпись)         (Ф.И.О.)

Эксперт ____________________________

____________________________________

____________________________________   ______________  ________________

(наименование филиала ТФ ОМС

(при наличии должности в филиале), СМО)   (Подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 10

к Положению о контроле объемов

Штамп ТФ ОМС
Нижегородской области

Уведомление о финансировании N 4

от "____"______________200__ г.

#GOГлавному# врачу

___________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Представленные Вами счет N ______________ от "_____" ________________ 200___ г.

на сумму______________________ руб.______ коп._______________________________

(сумма прописью)

и реестр счета за проведенную диспансеризацию за _____________________ 200___ г.,

(месяц)

принят к оплате:

______________________ в сумме _____________ руб. ____ коп.____________________

(полностью, частично)

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Отклонена оплата по следующим позициям реестра счета:

N п/п	NN позиций реестра счета	Стоимость диспансеризации по реестру счета (руб.)	Код выявленных дефектов и нарушений	Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)



ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ:

Директор ___________________________

_________________________          ___________     _______________

(ТФ ОМС, филиала ТФ ОМС)             (Подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________

_________________________          ___________     ________________

(ТФ ОМС, филиала ТФ ОМС)             (Подпись)        (Ф.И.О.)

Эксперт ____________________________

_________________________          ___________     ________________

       (ТФ ОМС)                     (Подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 11

к Положению о контроле объемов

Реестр актов медико-экономической экспертизы
и экспертизы качества медицинской помощи

#GON# п/п	Наименование медицинской организации		Вид экспертизы				Срок проведения	Результат
#GON# п/п	юридическое лицо	обособленное подразделение	медико-экономическая	целевая	плановая	тематическая	Срок проведения	Количество нарушений	Сумма уменьшения (в руб.)











ИТОГО:							Х

<< Назад		Приложение >> N 2. Положение о межведомственной медицинской экспертной комиссии Нижегородской области
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования...

Приложение N 1. Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области

С изменениями и дополнениями от:

ГАРАНТ:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

С изменениями и дополнениями от:

ГАРАНТ:

Информация об изменениях:

С изменениями и дополнениями от:

ГАРАНТ:

Информация об изменениях:

С изменениями и дополнениями от:

ГАРАНТ:

Информация об изменениях:

С изменениями и дополнениями от:

ГАРАНТ:

Информация об изменениях:

С изменениями и дополнениями от:

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас