Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области (утверждено исполнительным директором ТФОМС Нижегородской области, министром здравоохранения Нижегородской области 29 мая 2003 г.)

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Нижегородской области

Утверждаю: Исполнительный директор Территориального фонда ОМС

Утверждаю: Министр здравоохранения Нижегородской области

Нижегородской области

А.М. Бакушин 29 мая 2003 г.

В.М. Казнин 29 мая 2003 г.

Согласовано: Председатель правления Нижегородского отделения Российской медицинской

Согласовано: Председатель обкома профсоюза работников здравоохранения

ассоциации

Г.А. Ганичев 29 мая 2003 г.

Л.В. Лукичева 29 мая 2003 г.

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации от 18 октября 1993 года, Программой государственных гарантий обеспечения граждан Нижегородской области бесплатной медицинской помощью и другими нормативными актами.

Настоящее Положение вступает в действие со дня заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан Правительством Нижегородской области со страховой медицинской организацией.

1. Общие положения

1.1. Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение финансирования бесплатной медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом ограниченных финансовых ресурсов.

Выбор способов оплаты медицинских услуг осуществляется исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования, и конкретных условий их деятельности.

1.2. Настоящее Положение действует на территории Нижегородской области и распространяется на все субъекты обязательного медицинского страхования.

1.3. Положение устанавливает:

- способ и порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования;

- условия финансирования филиалами Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями (далее - страховщики) лечебно-профилактических учреждений из средств ОМС и направления их расходования;

- финансовые санкции;

- сроки и формы отчетности;

- ответственность за несоблюдение условий оказания медицинской помощи.

1.4. Финансирование медицинских учреждений по системе обязательного медицинского страхования предполагает:

- формирование оптимального объема финансирования бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

- рациональное использование и контроль за потреблением финансовых ресурсов, направляемых на обязательное медицинское страхование.

1.5. Медицинская помощь (услуги), оказанная(ые) гражданам медицинскими учреждениями на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оплачивается страховщиками.

1.6. Оплата за медицинские услуги ЛПУ осуществляется по тарифам, рассчитанным в соответствии с "Методикой расчета тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Нижегородской области", согласованным Межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Нижегородской области и утвержденным Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Индексация тарифов производится путем установления коэффициента индексации (Кин) к ранее согласованным тарифам в случае:

- повышения законодательными и исполнительными органами власти оплаты труда;

- увеличения (уменьшения) размеров взносов от страхователей (предприятий, организаций, учреждений) на ОМС работающего населения, а также страховых взносов на ОМС неработающего населения.

2. Способы оплаты медицинских услуг

2.1. При выборе способа оплаты медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования были учтены следующие факторы:

- информационное обеспечение участников обязательного медицинского страхования существующими показателями статистической и финансовой отчетности;

- возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием средств по уровням: Территориальный фонд, филиал ТФ ОМС, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение.

2.2. На территории Нижегородской области устанавливаются следующие способы оплаты медицинской помощи за фактически выполненную работу лечебно-профилактическими учреждениями:

2.2.1. Для амбулаторно-поликлинической службы единицей финансирования служит посещение, дифференцированно по месту оказания медицинской помощи:

- в поликлинике, включая лечебно-диагностическое, консультативное, профосмотр (приложение N 1 к настоящему Положению)

- на дому.

2.2.2. Для стоматологической помощи - УЕТ.

2.2.3. Для стационарной помощи единицей финансирования является койко-день профильной койки.

2.2.4. Для стационарозамещающих технологий (дневное пребывание при стационаре, дневных стационарах при поликлиниках, в стационарах на дому) - день пребывания.

2.2.5. Для оплаты услуги по проведению гемодиализа - один сеанс.

2.2.6. Для оплаты оперативных вмешательств кардиохирургического профиля - одна операция.

3. Схема оплаты медицинской помощи

3.1. Финансовые средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи как работающему, так и неработающему населению, аккумулируются в фонде.

Фонд производит финансирование страховщиков, которые из полученных средств оплачивают медицинскую помощь, оказанную лечебно-профилактическими учреждениями в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области.

3.2. Лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС, используют тарифы, утвержденные в установленном порядке на медицинскую помощь в зависимости от группы ЛПУ, определенной приказом Департамента здравоохранения области N 569-в от 21.07.2000 г. (с учетом вносимых изменений и дополнений в дальнейшем) и применяют их для определения стоимости выполненных медицинских услуг и формирования реестра и счета-фактуры, предоставляя их страховщикам. Реестры медицинской помощи, оказанной работающему населению и счета-фактуры предъявляются в филиалы фонда, неработающему населению - в соответствующие страховые медицинские организации.

Реестры медицинских услуг формируются в ЛПУ с первого числа по последнее число отчетного месяца.

3.3. Из полученных финансовых средств страховщики производят оплату предъявленных счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь лечебно-профилактическими учреждениями в соответствии с установленным способом оплаты медицинских услуг по утвержденным тарифам.

3.4. Счета-фактуры и реестры за пролеченных больных, застрахованных в Нижегородской области, лечебно-профилактическими учреждениями представляются страховщикам, с которыми заключен Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, на магнитном и бумажном носителях.

3.5. Оплата счетов за оказание медицинской помощи производится страховщиком в следующем порядке:

- страховщик перечисляет учреждению аванс в размере 50 % от стоимости медицинских услуг предыдущего месяца.

- аванс перечисляется не позднее 7-го числа текущего месяца. Окончательные расчеты за месяц производятся с учетом оплаченного аванса.

- счета за медицинские услуги оплачиваются в течение 7-ми банковских дней с момента предъявления счета к оплате.

3.6. При нехватке средств на оплату медицинской помощи страховщики имеют право обратиться в фонд за субвенцией.

4. Порядок использования финансовых средств обязательного
медицинского страхования лечебно-профилактическими учреждениями

4.1. Средства обязательного медицинского страхования должны быть использованы лечебно-профилактическими учреждениями в соответствии со структурой утвержденного тарифа.

4.2. Средства целевого назначения не могут быть использованы на иные цели, кроме указанных в платежном документе.

5. Финансовые санкции

5.1. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования осуществляется на основании Положения о Территориальном фонде.

5.2. Ревизионные проверки использования средств проводит контрольно-ревизионный отдел фонда и специалисты филиалов.

В случае нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактические учреждения обязаны восстановить средства, использованные нецелевым образом за счет других источников в соответствии с действующим законодательством. Лечебно-профилактическое учреждение, осуществившее возврат не по назначению использованных средств обязательного медицинского страхования, за счет иных источников финансирования, уведомляет об этом фонд или филиал.

5.3. Размер финансовых санкций (недоплаты) за дефекты в оказании медицинской помощи, порядок их предъявления, порядок обжалования результатов вневедомственной экспертизы определяются "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области". Применение мер осуществляют районные филиалы фонда и страховые медицинские организации в виде снижения суммы по оплате счетов за оказанные медицинские услуги на сумму недоплаты за дефекты в оказании медицинской помощи. Суммы недоплаты обязательно отражаются в актах проверок. В платежном поручении от страховщика в ЛПУ указывается информация:

- сумма, выставленная по счету ЛПУ;

- удержано по результатам проверок контроля качества оказания медицинской помощи;

- сумма к перечислению в ЛПУ.

5.4. За нарушение сроков оплаты медицинской помощи, предусмотренных п. 3.5 настоящего Положения, страховщики несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Контроль за исполнением по предъявленным санкциям осуществляется в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

6. Порядок оплаты медицинских услуг амбулаторно-поликлинической службы
(в том числе консультативных поликлиник)

6.1. Оплате подлежат врачебные посещения к врачам-специалистам согласно утвержденных тарифов по следующим видам амбулаторно-поликлинической помощи:

/-------------------------------------------------------------------------------\

|    Группы заболеваний     |  Класс  |         Перечень специалистов,          |

|       и состояний         | по МКБ- |         оказывающих помощь <*>          |

|                           | 10<**>  |                                         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|1. Инфекционные,           |I        |Инфекционист, педиатр, терапевт, хирург  |

|паразитарные болезни       |         |                                         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|2. Новообразования         |II       |Онколог, гастроэнтеролог, пульмонолог,   |

|                           |         |акушер-гинеколог, онколог-радиолог,      |

|                           |         |онколог (химиотерапевт), хирург,         |

|                           |         |терапевт, отоларинголог, детский         |

|                           |         |онколог, детский хирург, торокальный     |

|                           |         |хирург, уролог, окулист, нейрохирург,    |

|                           |         |колопроктолог, сердечно-сосудистый       |

|                           |         |хирург, челюстно-лицевой хирург,         |

|                           |         |травматолог, гематолог                   |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|3. Болезни эндокринной     |IV       |Эндокринолог, терапевт, педиатр, хирург, |

|системы, расстройства      |         |гериатр, окулист, кардиолог, нефролог,   |

|питания, нарушение обмена  |         |гинеколог, диабетолог, детский           |

|веществ и иммунитета       |         |эндокринолог, детский хирург             |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|4. Болезни крови и         |III      |Гематолог, терапевт, педиатр, иммунолог, |

|кроветворных органов и     |         |аллерголог, хирург                       |

|отдельные нарушения,       |         |                                         |

|вовлекающие                |         |                                         |

|иммунный механизм          |         |                                         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|5. Болезни нервной системы |VI       |Невролог, терапевт, нейрохирург,         |

|                           |         |инфекционист, гериатр, педиатр, терапевт |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|6. Болезни глаза и его     |VII      |Офтальмолог, хирург                      |

|придатков                  |         |                                         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|7. Болезни уха,            |VIII     |Оториноларинголог, хирург, сурдолог,     |

|сосцевидного отростка      |         |педиатр, инфекционист, челюстно-лицевой  |

|                           |         |хирург                                   |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|8. Болезни системы         |XI       |Кардиолог, ревматолог, терапевт,         |

|кровообращения             |         |педиатр, торакальный хирург, сердечно-   |

|                           |         |сосудистый хирург, хирург, невролог,     |

|                           |         |гериатр                                  |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|9. Болезни органов дыхания,|X        |Пульмонолог, терапевт, педиатр,          |

|горла, носа                |         |аллерголог, торакальный хирург,          |

|                           |         |инфекционист, отоларинголог, хирург      |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|10. Болезни органов        |XI       |Гастроэнтеролог, терапевт, педиатр,      |

|пищеварения                |         |хирург, колопроктолог, гериатр           |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|11. Заболевания зубов и    |XI       |Стоматолог, челюстно-лицевой хирург,     |

|полости рта                |         |зубной врач, хирург                      |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|12. Болезни мочеполовой    |XIV      |Нефролог, терапевт, хирург, педиатр,     |

|системы                    |         |уролог, андролог, детский хирург         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|13. Болезни женских        |XIV      |Акушер-гинеколог                         |

|половых органов            |         |                                         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|14. Беременность, включая  |XV       |Акушер-гинеколог, терапевт               |

|аборты, роды, послеродовый |         |                                         |

|период                     |         |                                         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|15. Болезни кожи и         |XII      |Дерматовенеролог, хирург, аллерголог,    |

|подкожной клетчатки        |         |детский хирург, терапевт                 |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|16. Болезни                |XII      |Ревматолог, терапевт,                    |

|костно-мышечной системы и  |         |педиатр, хирург,                         |

|соединительной ткани       |         |травматолог-ортопед, невролог, гериатр   |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|17. Врожденные             |XVII     |Хирург, нейрохирург, отоларинголог,      |

|аномалии (пороки развития, |         |сердечно-сосудистый хирург,              |

|деформации и хромосомные   |         |челюстно-лицевой хирург, врач-генетик,   |

|нарушения)                 |         |педиатр, терапевт, травматолог, ортопед, |

|                           |         |детский хирург, акушер-гинеколог,        |

|                           |         |офтальмолог, невролог, кардиолог,        |

|                           |         |нефролог, пульмонолог, гастроэнтеролог,  |

|                           |         |уролог, колопроктолог, эндокринолог,     |

|                           |         |торакальный хирург                       |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|18. Отдельные состояния,   |XVI      |Неонатолог, педиатр, невролог, хирург,   |

|возникающие у детей в      |         |ортопед                                  |

|перинатальном периоде      |         |                                         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|19. Травмы                 |XIX      |Травматолог, торакальный хирург,         |

|                           |         |колопроктолог, гинеколог, ортопед,       |

|                           |         |нейрохирург, хирург, сердечно-сосудистый |

|                           |         |хирург, челюстно-лицевой хирург, детский |

|                           |         |хирург, офтальмолог, невролог,           |

|                           |         |отоларинголог                            |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|20. Ожоги                  |XIX      |Травматолог-ортопед, хирург,             |

|                           |         |комбустиолог, торакальный хирург,        |

|                           |         |отоларинголог, колопроктолог, гинеколог, |

|                           |         |офтальмолог                              |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|21. Отравления и другие    |XIX      |Токсиколог, терапевт, педиатр,           |

|воздействия внешних        |         |травматолог, трансфузиолог,              |

|причин                     |         |гастроэнтеролог, хирург, челюстно-лицевой|

|                           |         |хирург, отоларинголог, пульмонолог,      |

|                           |         |колопроктолог, гинеколог, офтальмолог    |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|22. Симптомы, признаки     |XVIII    |Исключение из правил                     |

|отклонения от нормы        |         |Случаи, подлежащие специальной экспертизе|

|выявленные при клинических |         |                                         |

|и лабораторных             |         |                                         |

|исследованиях, не          |         |                                         |

|классифицированные в       |         |                                         |

|других рубриках            |         |                                         |

|---------------------------+---------+-----------------------------------------|

|23. Факторы, влияющие на   |XXI      |Исключение из правил                     |

|состояние здоровья         |         |Случаи, подлежащие специальной экспертизе|

|населения и обращения в    |         |                                         |

|учреждения здравоохранения |         |                                         |

\-------------------------------------------------------------------------------/

<*> - Перечень специалистов может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры специальностей. При неукомплектованности штатной численности врачами - терапевтами в участковых, районных или центральных районных больницах, оплате из средств ОМС подлежат посещения в поликлинике и на дому к среднему медицинскому персоналу (фельдшерам) при наличии соответствующего приказа главного врача лечебно-профилактического учреждения

<**> - МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, принятая Всемирной Организацией здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения РФ N 170 от 27.05.97).

6.2. Оплате за счет средств ОМС подлежат медицинские услуги по тарифам на одно посещение.

6.3. Оплате за счет средств ОМС не подлежат

1) работа в комиссии при военкоматах,

2) медицинская помощь, оказанная в поликлиниках военнослужащим, аттестованному составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена воинская и приравненная к ней служба,

3) профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей или личных средств граждан,

4) работа врачей в детских дошкольных учреждениях и школах.

6.4. Формирование реестра для оплаты медицинских услуг, оказанных амбулаторной службой, производится по результатам работы ежемесячно.

В реестр не включаются: - обследования врачами параклинических служб - посещения в дневных стационарах при поликлиниках - посещения на дому - в стационарах на дому - консультации врачами поликлиники больных, находящихся на стационарном лечении по заявкам больниц

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров по заявкам врачей поликлиник.

6.5. Счет-фактура и реестр (приложения NN 2 и 3 к настоящему Положению) заполняется по посещениям к врачу-специалисту на основании данных "Талона амбулаторного пациента". Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью лечебно-профилактического учреждения.

6.6. Амбулаторно-поликлинические учреждения заполняют реестры и оформляют счета раздельно:

- по работающему населению

- по неработающему населению.

Реестры оформляются по каждому страховщику в отдельности. К счету-фактуре прикладывается заполненный реестр.

Для проверки достоверности представляемых реестров в учреждении должно быть обеспечено централизованное хранение амбулаторных карт.

7. Порядок оплаты стоматологических медицинских услуг
(кроме зубопротезирования)

7.1. Оплате подлежат условные единицы трудоемкости стоматологической службы по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

7.2. Формирование счета-фактуры и реестра (приложение N 4) на оплату стоматологических медицинских услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным врачами-стоматологами (зубными врачами) УЕТ на основании "Дневника работы врача-стоматолога" форма N 039-2-У.

7.3. Счета-фактуры и реестры должны быть сформированы раздельно:

- по работающему населению

- по неработающему населению.

К счету-фактуре должен быть приложен реестр. Реестры оформляются по каждому страховщику в отдельности. Заполненные счета-фактуры и реестры заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью ЛПУ.

Для проверки достоверности представляемых реестров в учреждении должно быть обеспечено централизованное хранение амбулаторных карт.

8. Порядок оплаты медицинских услуг стационаров

8.1. Оплате в стационаре подлежит число койко-дней профильного отделения согласно утвержденных тарифов с учетом "Стандартов оказания медицинской помощи", утвержденных приказом Министерства здравоохранения области от 14.05.2002 г. N 379-в (с учетом дальнейших изменений и дополнений).

Виды медицинской помощи, оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования, при различных группах заболеваний

/------------------------------------------------------------------------------\

|     Группы заболеваний    |  Класс  |Перечень профилей стационарных отделений|

|        и состояний        |по МКБ-10|               (коек) <*>               |

|                           |  <**>   |                                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|1. Инфекционные,           |I        |Инфекционное, педиатрическое,           |

|паразитарные болезни       |         |хирургическое, терапевтическое          |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|2. Новообразования         |II       |Терапевтическое, гинекологическое,      |

|                           |         |хирургическое, онкологическое, лучевой  |

|                           |         |терапии, кардиохирургическое,           |

|                           |         |проктологическое, урологическое,        |

|                           |         |офтальмологическое, травматологическое, |

|                           |         |нейрохирургическое,                     |

|                           |         |отоларингологическое, гематологическое, |

|                           |         |стоматологическое, челюстно-лицевой     |

|                           |         |хирургии, пульмонологическое,           |

|                           |         |гастроэнтерологическое, торакальной     |

|                           |         |хирургии, гнойной хирургии              |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|3. Болезни эндокринной     |IV       |Эндокринологическое,                    |

|системы, расстройства      |         |терапевтическое, педиатрическое,        |

|питания, нарушение обмена  |         |хирургическое, нефрологическое,         |

|веществ и иммунитета       |         |офтальмологическое, гинекологическое,   |

|                           |         |кардиологическое                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|4. Болезни крови и         |III      |Гематологическое,                       |

|кроветворных органов и     |         |терапевтическое, педиатрическое,        |

|отдельные нарушения,       |         |аллерго-иммунологическое, хирургическое |

|вовлекающие                |         |                                        |

|иммунный механизм          |         |                                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|5. Болезни нервной системы |VI       |Неврологическое,                        |

|                           |         |терапевтическое, нейрохирургическое,    |

|                           |         |инфекционное, педиатрическое            |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|6. Болезни глаза и его     |VII      |Офтальмологическое, хирургическое,      |

|придатков                  |         |гнойной хирургии                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|7. Болезни уха,            |VIII     |Оториноларингологическое, хирургическое |

|сосцевидного отростка      |         |                                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|8. Болезни                 |IX       |Кардиологическое, ревматологическое,    |

|системы кровообращения     |         |кардиоревматологическое,                |

|                           |         |терапевтическое, педиатрическое,        |

|                           |         |торакальной хирургии,                   |

|                           |         |кардиохирургическое, сосудистой         |

|                           |         |хирургии, хирургическое,                |

|                           |         |гнойной хирургии, неврологическое       |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|9. Болезни органов дыхания,|X        |Пульмонологическое, терапевтическое,    |

|горла, носа                |         |аллерголлогическое, торакальной         |

|                           |         |хирургии, педиатрическое,               |

|                           |         |инфекционное, отоларингологическое,     |

|                           |         |хирургическое, гнойной хирургии         |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|10. Болезни органов        |XI       |Гастроэнтерологическое,                 |

|пищеварения                |         |терапевтическое, педиатрическое,        |

|                           |         |хирургическое, коло-проктологическое    |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|11. Заболевания зубов и    |XI       |Стоматологическое, челюстно-лицевой     |

|полости рта                |         |хирургии                                |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|12. Болезни мочеполовой    |XIV      |Нефрологическое,                        |

|системы                    |         |терапевтическое, педиатрическое,        |

|                           |         |урологическое, хирургическое,           |

|                           |         |гемодиализа (искусственной почки)       |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|13. Болезни женских половых|XIV      |Гинекологическое, хирургическое         |

|органов                    |         |                                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|14. Беременность,          |XV       |Акушерское,                             |

|включая аборты, роды,      |         |гинекологическое, терапевтическое       |

|послеродовый период        |         |                                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|15. Болезни кожи и         |XII      |Кожное, хирургическое, аллергологическое|

|подкожной клетчатки        |         |                                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|16. Болезни                |XII      |Ревматологическое, терапевтическое,     |

|костно-мышечной системы и  |         |педиатрическое, хирургическое,          |

|соединительной ткани       |         |травматологическое, ортопедическое      |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|17. Врожденные аномалии    |XVII     |Хирургическое, отоларингологическое,    |

|(пороки развития,          |         |кардиохирургическое, стоматологическое, |

|деформации и хромосомные   |         |челюстно-лицевой хирургии,              |

|нарушения)                 |         |терапевтическое, педиатрическое,        |

|                           |         |травматологическое, ортопедическое,     |

|                           |         |гинекологическое                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|18. Отдельные состояния,   |XVI      |Педиатрическое раннего возраста,        |

|возникающие у детей в      |         |педиатрическое для недоношенных и       |

|перинатальном периоде      |         |новорожденных детей, педиатрическое,    |

|                           |         |неврологическое, хирургическое,         |

|                           |         |ортопедическое                          |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|19. Травмы                 |XIX      |Травматологическое, ортопедическое,     |

|                           |         |нейрохирургическое, хирургическое,      |

|                           |         |стоматологическое, челюстно-лицевое,    |

|                           |         |сосудистой хирургии                     |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|20. Ожоги                  |XIX      |Ожоговое, хирургическое,                |

|                           |         |травматологическое                      |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|21. Отравления и           |XIX      |Токсикологическое, терапевтическое,     |

|другие воздействия внешних |         |педиатрическое; независимо от профиля  -|

|причин                     |         |с применением аппарата "искусственная   |

|                           |         |почка", гастроэнтерологическое          |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|22. Симптомы, признаки,    |XVIII    |Исключение из правил.                   |

|отклонения от нормы,       |         |Случаи, подлежащие                      |

|выявленные при клинических |         |специальной экспертизе                  |

|и лабораторных             |         |                                        |

|исследованиях, не          |         |                                        |

|классифицированные в       |         |                                        |

|других рубриках            |         |                                        |

|---------------------------+---------+----------------------------------------|

|23. Факторы, влияющие      |XXI      |Исключение из правил.                   |

|на состояние здоровья      |         |Случаи, подлежащие                      |

|населения и обращения в    |         |специальной экспертизе                  |

|учреждения здравоохранения |         |                                        |

\------------------------------------------------------------------------------/

<*> - перечень может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры профилей отделений (коек)

<**> - МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, принятая Всемирной Организацией здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения РФ N 170 от 27.05.97). Оплата лечения больных в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии оплачивается по отдельному тарифу за койко-день.

8.2. Счет-фактура и реестр (приложение N 5, 5/1 к настоящему Положению) на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из ЛПУ, и представляется ежемесячно страховщикам в соответствии с п. 3.2 настоящего порядка.

8.3. При отклонении фактического срока пребывания больного на койке в стационаре в большую сторону от максимального, согласно "Стандартов оказания медицинской помощи", оплате подлежит максимальное число койко-дней, предусмотренное "Стандартами". Доплата за дни превышения производится только при наличии решения клинико-экспертной комиссии ЛПУ, при этом в графе 17 делается отметка - "N и дата решения КЭК".

Если "Стандарт" содержит фиксированный срок лечения, выраженный одной цифрой, то любое превышение срока лечения оформляется решением КЭК ЛПУ.

В случае установления экспертами страховщика (при проведении плановой или целевой экспертизы) необоснованного увеличения сроков пребывания больного на койке, доплата, произведенная ранее за сверхнормативные койко-дни, засчитывается в счет оплаты медицинских услуг будущего периода.

Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью лечебно-профилактического учреждения.

Для проверки достоверности представляемых счетов-фактур и реестров в учреждении должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных. При отсутствии вышеуказанных карт в ЛПУ предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

При отклонении фактического срока пребывания больного на койке в стационаре в меньшую сторону от минимального срока, согласно "Стандарту оказания медицинской помощи", оплате подлежит фактическое число койко-дней.

Если фактическое число койко-дней, проведенное больным, не отклоняется от сроков лечения по "Стандарту", оплате подлежит фактическое число койко-дней.

9. Порядок оплаты медицинских услуг дневных стационаров
при поликлиниках, дневного пребывания при стационаре,
стационаров на дому.

9.1. Оплате в дневных стационарах при поликлинике, дневного пребывания при стационаре и в стационарах на дому подлежат дни пребывания согласно утвержденным тарифам за день пребывания, с учетом "Стандартов оказания медицинской помощи".

Реестры на оказание медицинской помощи в дневных стационарах и стационарах на дому заполняются по формам, указанным в приложениях NN 6, 7, 8 к настоящему Положению.

Представление реестров на оказание медицинской помощи, счетов к оплате, а также их оплата осуществляется в порядке, предусмотренном разделом 8 настоящего Положения.

10. Порядок оплаты сеанса гемодиализа.

10.1. Оплате подлежит один сеанс гемодиализа согласно утвержденного тарифа.

10.2. Реестры за проведенные сеансы гемодиализа заполняются по форме, указанной в приложении N 9 к настоящему Положению.

Счет-фактура и реестр на оплату каждого сеанса гемодиализа заполняется на основании диализной карты и медицинской карты стационарного больного, выбывшего из ЛПУ, и представляется страховщикам раздельно на работающее и неработающее население.

Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью лечебно-профилактического учреждения.

Для проверки достоверности представляемых счетов-фактур и реестров и учреждении должно быть обеспечено централизованное хранение диализных карт и медицинских карт стационарного больного. При отсутствии вышеуказанной медицинской документации в ЛПУ предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

11. Порядок оплаты медицинских услуг в ГУЗ "Специализированная
клиническая кардиохирургическая больница" и в МЛПУ
"Городская клиническая больница N 5"
(по кардиохирургическому профилю)

11.1. Оплате подлежит одно оперативное вмешательство (операция) согласно утвержденного тарифа. Кроме того, оплате подлежит число койко-дней профильного отделения по утвержденным тарифам соответствующего профиля койки.

11.2. Реестры заполняются по форме, указанной в приложении N 5/1 к настоящему Положению.

11.3. Представление реестров на оказание медицинской помощи, счетов к оплате, а также их оплата осуществляется в порядке, предусмотренном разделом 8 настоящего Положения.

12. Порядок оплаты лечения иногородних граждан
Российской Федерации

12.1. Оплата лечения иногородних граждан Российской Федерации в ЛПУ Нижегородской области, участвующих в системе ОМС, осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, по тарифам, действующим на территории Нижегородской области.

12.2. ЛПУ представляют в ТФ ОМС счета-фактуры и реестры за пролеченных иногородних граждан РФ. Реестры на пролеченных больных, оформленных с нарушением обязательных реквизитов, фондом к оплате не принимаются.

13. Сроки и формы отчетности

13.1. Лечебно-профилактические учреждения, в сроки установленные фондом, представляют в филиал (или в фонд) "Отчет лечебно-профилактического учреждения о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования" (ф. N 14, приказ Федерального фонда ОМС от 20.03.98 N 26), "Отчет о деятельности ЛПУ, функционирующего в системе ОМС" (ф. N 52, приказ Федерального фонда ОМС от 29.12.94 г. N 50), "Сведения по мониторингу за реализацией Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (ф. N 62, совместный приказ Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 23.02.2000 г. N 69/20) и другие формы отчетности, введенные Федеральным фондом ОМС, после утверждения настоящего Положения.

13.2. Формы отчетности должны быть подписаны главным врачом и главным бухгалтером и подтверждены печатью ЛПУ.

Председатель комиссии, 1-й заместитель

министра здравоохранения Нижегородской области

В.П. Обрядов

Члены комиссии:

Заместитель министра здравоохранения

Нижегородской области

Т.К. Калашникова

Заместитель исполнительного директора Территориального

фонда обязательного медицинского страхования

Нижегородской области

Е.И. Хлабутина

Начальник отдела организации ОМС Территориального

фонда обязательного медицинского страхования

Нижегородской области

Н.А. Белякова

Председатель обкома профсоюза работников

здравоохранения

Л.В. Лукичева

Председатель Правления Нижегородского

отделения Российской врачебной ассоциации

Г.А. Ганичев