Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 22 декабря 2011 г. N 1152
Регистрационный номер: __________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
Министерство
здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1 |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. |
|
||
2 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). |
|
||
3 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. |
|
||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан |
|
||
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
Бланк: серия |
|
|||
N |
|
|
||
|
|
|||
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрация
| ||||
| ||||
| ||||
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
|
|
Бланк: серия |
|
|
|
|
N |
|
|
| ||||
5 |
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
в лице _________________________________________________________________,
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)
действующего на основании __________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
* Просим предоставить лицензию в форме электронного документа
(предоставляется по просьбе с 01 июля 2012 г.).
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг в составе медицинской деятельности, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, по адресам мест ее осуществления
________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе медицинской деятельности |
1. |
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Регистрационный номер _______________________________ от ________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в
случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
________________________ представил, а лицензирующий орган - Министерство
здравоохранения Республики Мордовия
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" __________ 201__ г.
за N ____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на
медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Дополнительно представлено |
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) - приложение N 1, опись документов - приложение N 2 |
|
|
2. |
*Копии учредительных документов |
|
|
3. |
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины |
|
|
4. |
Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности |
|
|
5. |
Копии документов: - об образовании (диплом, свидетельство об окончании интернатуры, ординатуры) (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и сертификат специалиста, документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; - копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); - копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
7. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
8. |
Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику |
|
|
9. |
Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности |
|
|
10. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
_________________________________________
* Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
"___" ________ 201_ г. "___" _________ 201_ г.
М.П. М.П.
<< Приложение N 3 |
Приложение >> N 5 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 22 декабря 2011 г. N 1152 "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.