Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Мордовия
от 22 декабря 2012 г. N 1152
Регистрационный номер: __________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
Министерство
здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
в связи:
- с реорганизацией юридического лица в форме преобразования*
- с изменением наименования юридического лица*
- с изменением адреса места нахождения юридического лица*
- с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя*
- с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*
- с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*
- с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности
- с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в
составе медицинской деятельности
(отметить нужное)
1 |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. |
|
||
2 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). |
|
||
3 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. |
|
||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан |
|
||
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
Бланк: серия |
|
|||
N |
|
|
||
|
|
|||
| ||||
| ||||
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
|
|
Бланк: серия |
|
|
|
|
N |
|
|
| ||||
5 |
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
в лице __________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)
действующего на основании __________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
* Просим предоставить лицензию в форме электронного документа
(предоставляется по просьбе с 01 июля 2012 г.).
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
не указанных в лицензии адресов мест, по которым лицензиат намерен осуществлять медицинскую деятельность
____________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________
N п/п |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии |
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать |
1 |
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности по адресам, не указанным в лицензии
1 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности. |
|
2 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. |
См. приложение к заявлению |
3 |
Реквизиты документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя. |
|
4 |
Реквизиты документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате лицензиата или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг). |
См. приложение к заявлению |
5 |
Реквизиты документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг). |
|
6 |
Реквизиты документов об образовании и квалификации работников лицензиата, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. |
|
|
|
|
7 |
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. |
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
работ, услуг, в составе медицинской деятельности которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
__________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать |
1 |
|
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при изменении указанного в лицензии перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
1. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности. |
|
2 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. |
См. приложение к заявлению |
3 |
Реквизиты документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя. |
|
4 |
Реквизиты документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате лицензиата или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг). |
См. приложение к заявлению |
5 |
Реквизиты документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг). |
|
6 |
Реквизиты документов об образовании и квалификации работников лицензиата, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. |
|
7 |
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. |
|
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
работ, услуг, в составе медицинской деятельности выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
_________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Работы, услуги, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются |
Дата фактического прекращения |
1 |
|
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
адресов мест, по которым лицензиатом прекращена медицинская деятельность
_______________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
п/п |
Адреса мест, по которым лицензиатом прекращена медицинская деятельность |
Дата фактического прекращения |
1 |
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты документов
о наличии у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
_________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Наименование (работ) услуг |
Наименование медицинской техники |
Реквизиты документов о наличии на праве собственности или ином законном основании |
Зав. N, год выпуска |
Регистрационные удостоверения |
Сертификаты соответствия |
|||
номер |
срок действия |
производитель (фирма, страна) |
номер |
срок действия |
|||||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование медицинской техники должно соответствовать наименованиям
в техническом паспорте, регистрационном удостоверении, в сертификате соответствия.
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты документов
об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) работников, состоящих в штате лицензиата или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)
__________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Наименование (работ) услуг |
Ф.И.О. работника |
Основания привлечения работника (на штатной основе, на ином законном основании, реквизиты документа) |
Реквизиты документов об образовании работников |
|||
Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность) |
Послевузовское, дополнительное профессиональное образование (наименование учебного заведения, сроки прохождения, N документа, специальность) |
Повышение квалификации, сертификат специалиста (наименование учебного заведения, сроки прохождения, тема цикла, N документа, специальность) |
Стаж работы (для руководителя, заместителя руководителя юридического лица индивидуального предпринимателя) |
||||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов,
прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что ______________________
(дата)
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в лице __________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее
право действовать от имени этого юридического лица лицо или
индивидуальный предприниматель)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
представлены в Министерство здравоохранения Республики Мордовия следующие
документы:
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
2. |
Оригиналы действующих лицензий на осуществление медицинской деятельности (с приложениями) |
|
3. |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
4 |
Доверенность |
|
Всего листов |
|
Документы принял _________________ Документы сдал:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________
М.П. М.П.
<< Приложение N 4 |
Приложение >> N 6 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 22 декабря 2011 г. N 1152 "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.