Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 22 декабря 2011 г. N 1152
Министерство
здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1 |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
|
2 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
3 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
5 |
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
в лице _________________________________________________________________,
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии
_________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата выдачи лицензии, лицензирующий орган,
предоставивший лицензию)
_________________________________________________________________________
на осуществление: _______________________________________________________
(вид деятельности)
Основания для предоставления
дубликата лицензии _____________________________________
(лицензия испорчена, лицензия утрачена)
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
<< Приложение N 5 |
Приложение >> N 7 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 22 декабря 2011 г. N 1152 "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.