Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 22 декабря 2011 г. N 1152
Регистрационный номер _________________________ от _________________
(заполняет лицензирующий орган)
Министерство
здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
в связи:
- с реорганизацией юридического лица в форме преобразования*
- с изменением наименования юридического лица*
- с изменением адреса места нахождения юридического лица*
- с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя*
- с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*
- с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*
- с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности
- с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг в составе
фармацевтической деятельности
(отметить нужное)
1 |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
|
||
2 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||
3 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан |
|
||
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
Бланк: серия |
|
|||
N |
|
|
||
|
|
|||
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрация | ||||
| ||||
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
|
|
Бланк: серия |
|
|
|
|
N |
|
|
| ||||
5 |
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
в лице __________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)
действующего на основании __________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
* Просим предоставить лицензию в форме электронного документа
(предоставляется по просьбе с 01 июля 2012 г.).
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
не указанных в лицензии адресов мест, по которым лицензиат намерен осуществлять фармацевтическую деятельность
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, не указанные в лицензии |
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать (вид аптечного учреждения) |
1 |
|
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности по адресам, не указанным в лицензии
1 |
Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений (за исключением медицинских организаций). |
|
2 |
Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций). |
См. приложение к заявлению |
3 |
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций). |
|
4 |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). |
См. приложение к заявлению |
5 |
Реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделений медицинских организаций). |
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Перечень
работ, услуг в составе фармацевтической деятельности, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности |
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать |
1 |
|
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при изменении указанного в лицензии перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
1 |
Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений (за исключением медицинских организаций). |
|
2 |
Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций). |
См. приложение к заявлению |
3 |
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций). |
|
4 |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов Специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). |
См. приложение к заявлению |
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Перечень
работ, услуг, в составе фармацевтической деятельности выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуальною предпринимателя)
N п/п |
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности |
Работы, услуги, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются |
Дата фактического прекращения |
1 |
|
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Перечень
адресов мест, по которым лицензиатом прекращена фармацевтическая деятельность
_________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, сели имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Адреса мест, по которым лицензиатом прекращена фармацевтическая деятельность |
Дата фактического прекращения |
1 |
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Реквизиты
документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)
________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Наименование, тип, обозначение оборудования (холодильное, климатическое, измерительное, аптечная мебель, сейфы, оборудование для производственных аптек) |
Зав. N, год выпуска |
Реквизиты документов о наличии на праве собственности или ином законном основании |
1 |
|
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Реквизиты
документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
_____________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N |
ФИО специалиста, должность |
Основания привлечения работника (на штатной основе, на ином законном основании, реквизиты документа) |
Реквизиты документов об образовании работников |
||
Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность) |
Повышение квалификации, сертификат специалиста (наименование учебного заведения, сроки прохождения, тема цикла, N документа, специальность) |
Стаж работы (для руководителей, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением) |
|||
1 |
|
|
|
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись
документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что ______________________
(дата)
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в лице __________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее
право действовать от имени этого юридического лица лицо или
индивидуальный предприниматель)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
в Министерство здравоохранения Республики Мордовия представлены следующие
документы:
N |
Наименование документа |
Количество листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
|
2. |
Оригиналы действующих лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (с приложениями). |
|
3. |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. |
|
4. |
Доверенность |
|
Всего листов |
|
Документы принял ____________________ Документы сдал:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) _________________________
М.П. М.П.
<< Приложение N 9 |
Приложение >> N 11 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 22 декабря 2011 г. N 1152 "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.