Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 22 декабря 2011 г. N 1152
Регистрационный номер _________________________ от _________________
(заполняет лицензирующий орган)
Министерство
здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1 |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. |
|
||
2 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). |
|
||
3 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. |
|
||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан |
|
||
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
Бланк: серия |
|
|||
N |
|
|
||
|
|
|||
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрация | ||||
| ||||
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
|
|
Бланк: серия |
|
|
|
|
N |
|
|
| ||||
5 |
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
в лице _________________________________________________________________,
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)
действующего на основании __________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
* Просим предоставить лицензию в форме электронного документа
(предоставляется по просьбе с 01 июля 2012 г.).
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
"___" ___________ ___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг в составе фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, по адресам мест ее осуществления
_____________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
п/п |
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности |
Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе фармацевтической деятельности (вид аптечного учреждения) |
1 |
|
|
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Опись
документов, прилагаемых к заявлению на предоставление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что ______________________
(дата)
________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в лице _________________________________________________________________,
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее
право действовать от имени этого юридического лица лицо или
индивидуальный предприниматель)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
в Министерство здравоохранения Республики Мордовия представлены следующие
документы:
N |
Наименование документа |
Количество листов |
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
|
|
2. |
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке |
|
|
3. |
Копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании фармацевтической деятельности: |
|
|
|
3.1. |
Копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); |
|
|
3.2. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций); |
|
|
3.3. |
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке; |
|
|
3.4. |
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций); |
|
|
3.5. |
Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
|
4. |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии |
|
|
5. |
Доверенность |
|
Документы принял: _____________ Документы сдал
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) _________________________
М.П. М.П.
<< Приложение N 8 |
Приложение >> N 10 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 22 декабря 2011 г. N 1152 "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.