Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

перевозку опасных, крупногабаритных и (или)

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково"

                          Разрешение N _______

      на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

           по дорогам общего пользования местного значения

               муниципального образования город Балаково

Вид перевозки (местная) _________________________________________________

Вид разрешения (разовое, на срок)________________________________________

Разрешено выполнить _____ поездок в период с ___________ по _____________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом __ т, в т.ч.: масса тягача ___ т, масса прицепа (по-

луприцепа) ____ т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __, т

габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано _______________________________________________________

                               (Наименование организации)

____________________________ _______________________________ ____________

          (должность)              (Фамилия, И.О.)             (подпись)

     М.П.

"____" ______________ 20___ г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации,   с   которыми

орган, выдавший разрешение, согласовал   перевозку,   и   рекомендованный

согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями  Инструкции     по    перевозке

крупногабаритных и тяжеловесных грузов    автомобильным    транспортом по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

                                     (Фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _______________________________________________

                                     (Фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено   представителем   перевозчика  груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям  Правил дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

____________________________ _______________________________ ____________

          (должность)              (Фамилия, И.О.)             (подпись)

     М.П.

"____" ______________ 20___ г.

Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и   заполнения   пунктов А и Б

разрешение недействительно!