Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению по перевозке опасных, крупногабаритных
и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по
дорогам общего пользования местного значения
муниципального образования город Балаково

                       Разрешение N _________

         на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного

        груза по дорогам общего пользования местного значения

              муниципального образования город Балаково

     Вид перевозки (местная) ____________________________________________

     Вид разрешения (разовая, на срок) __________________________________

     Разрешено выполнить _________ поездок в период с _______ по ________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Категория груза ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Транспортное   средство    (марка,    модель, номерной знак тягача и

прицепа) ________________________________________________________________

     Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ___________________

_________________________________________________________________________

     Наименование, адрес и телефон получателя груза: ____________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _______________

_________________________________________________________________________

     Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом _____ т, в т.ч.: масса тягача ____ т, масса прицепа

(полуприцепа) _____ т

расстояние между осями 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ ___, т

габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м

     Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

     Особые условия движения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разрешение выдано __________________________________________________

                                     (Наименование организации)

____________________________

     (должность)

-------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________ _____________________

    (Фамилия, И.О.)                                      (подпись) М.П.

"_____" ________________ 20___ г.

     Организации,    согласовавшие   перевозку (указать   организации,  с

которыми орган,  выдавший   разрешение,     согласовал    перевозку,    и

рекомендованный согласователем режим движения):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     А. С основными положениями и требованиями Инструкции  по   перевозке

крупногабаритных и тяжеловесных грузов   автомобильным   транспортом   по

дорогам Российской Федерации и  настоящего    разрешения    ознакомились:

водитель(и) основного тягача

_________________________________________________________________________

                      (Фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз

_________________________________________________________________________

                      (Фамилия, инициалы, подпись)

     Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил  дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

_____________________________

         (должность)

-------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________ _____________________

    (Фамилия, И.О.)                                      (подпись) М.П.

"_____" ________________ 20___ г.

     Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения  пунктов А и

Б разрешение не действительно!