Приложение 1. Заявление о признании гражданина нуждающимся в предоставлении меры социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2017 г. - Закон Саратовской области от 18 октября 2017 г. N 75-ЗСО

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Саратовской области
"О предоставлении меры социальной поддержки
педагогическим работникам, проживающим и работающим
в Саратовской области, на приобретение жилых помещений
с привлечением заемных средств"
(с изменениями от 25 декабря 2014 г., 18 октября 2017 г.)

                              ___________________________________________

                               (должностному лицу уполномоченного органа)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              паспорт ___________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                             Заявление

     Прошу    признать    меня    и  членов  моей  семьи  нуждающимися  в

предоставлении   меры  социальной  поддержки  в  соответствии  с  Законом

Саратовской    области    "О  предоставлении  меры  социальной  поддержки

педагогическим    работникам,  проживающим  и  работающим  в  Саратовской

области,  на приобретение жилых помещений с привлечением заемных средств"

и поставить на учет получателей меры социальной поддержки.

     Подтверждаю, что состою на жилищном учете в ________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа,

_________________________________________________________________________

              наименование органа местного самоуправления)

и не реализовал свое право. ____________________ (для лиц старше 35 лет).

                                  (подпись)

     Состав моей семьи _______________ человек:

     1) заявитель ______________________________________________________;

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2) супруг(а) ______________________________________________________;

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Сообщаю  об  отсутствии (о наличии) у меня и (или) членов моей семьи

жилых  помещений,  расположенных  на  территории  муниципального  района,

городского  округа  по  месту моей работы, право собственности на которые

не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости:

________________________________________________________________________.

     Достоверность       представленных    сведений    подтверждаю.    Об

ответственности  за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

Об  изменении  места  жительства,  состава  семьи, семейного положения, а

также  в  случае утраты оснований, дающих право состоять на данном учете,

обязуюсь  проинформировать  не позднее 30 дней со дня возникновения таких

изменений.

     Проживающие    совместно    со    мной  члены  моей  семьи  с  целью

предоставления   меры  социальной  поддержки  в  соответствии  с  Законом

Саратовской    области    "О  предоставлении  меры  социальной  поддержки

педагогическим    работникам,  проживающим  и  работающим  в  Саратовской

области,  на приобретение жилых помещений с привлечением заемных средств"

и  постановки на учет получателей меры социальной поддержки дают согласие

уполномоченным лицам ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес уполномоченного органа)

на  обработку  (любое   действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)    в    документальной   и  (или)  электронной  форме  своих

нижеследующих  персональных данных при сохранении их конфиденциальности в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных":

     фамилии, имени, отчества;

     пола, возраста;

     даты и места рождения;

     данных документа, удостоверяющего личность;

     сведений о составе семьи;

     степени родства (свойства) с заявителем;

     сведений о регистрации по месту жительства;

     сведений об отсутствии (о наличии) жилых помещений.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня его

отзыва.  Отзыв  производится в письменной форме, если иное не установлено

федеральным законом.

1) _____________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

 удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного  документа

 и выдавшем его органе (при получении согласия от  представителя субъекта

     персональных данных - фамилия, имя, отчество  полностью, адрес

  представителя субъекта персональных данных, номер основного документа,

     удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного

   документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного

        документа, подтверждающего полномочия этого представителя),

                             подпись, дата)

2) _______________________________________________________________ и т.д.

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

    и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя

  субъекта персональных данных - фамилия, имя, отчество полностью,

  адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного

    документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

 указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности

        или иного документа, подтверждающего полномочия этого

                    представителя), подпись, дата)

"___" __________________ 20___ г.    Подпись заявителя __________________

Документы гр. ___________________________ принял ________________________

                                                    (фамилия, инициалы)

Дата ____________________________________

Подпись специалиста _____________________