Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково

Приложение N 1

к Положению по перевозке опасных, крупногабаритных и

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково

                           Разрешение N ______

       на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

            по дорогам общего пользования местного значения

                 муниципального образования город Балаково

Вид перевозки(местная)___________________________________________________

Вид разрешения (разовая, на срок)________________________________________

Разрешено выполнить ___ поездок в период с_____________по________________

по маршруту:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) ___

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ___т, в т.ч.: масса тягача __ т, масса прицепа (по-

луприцепа) ____ т

расстояние между осями 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __, т

габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

Особые условия движения__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано________________________________________________________

                               (Наименование организации)

____________________________ __________________________ _________________

       (должность)                 (Фамилия, И.О.)          (подпись)

     М.П.

"___" ____________ 20__ г.

Организации, согласовавшие перевозку  (указать  организации,  с  которыми

орган,  выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный

согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

А. С основными положениями  и   требованиями   Инструкции  по   перевозке

крупногабаритных и тяжеловесных грузов   автомобильным   транспортом   по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

                                    (Фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _______________________________________________

                                    (Фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил  дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

____________________________

       (должность)

________________________________________ ________________________________

            (Фамилия, И.О.)                             (подпись)

"___" _____________ 20__ г.

Без  пропуска,  выданного  Госавтоинспекцией,  и заполнения пунктов А и Б

разрешение недействительно