Раздел 1. Содержание проблемы и обоснование необходимости ее решения программными методами

Раздел 1. Содержание проблемы и обоснование необходимости ее решения программными методами

Система здравоохранения города Калининграда, являясь важнейшим элементом общественной жизни, должна быть нацелена на решение стратегических задач развития города Калининграда, прежде всего, на развитие человеческого капитала, как ключевого приоритета: улучшение демографической ситуации, укрепление физического и социального благополучия граждан, удовлетворение потребностей в качественной медицинской помощи. Здравоохранение призвано внести более заметный вклад в формирование производственного потенциала города обеспечивая необходимые характеристики трудовых ресурсов.

В связи с этим существует необходимость разработки Программы развития здравоохранения города Калининграда, включающей анализ тенденций показателей здоровья, состояния и проблем отрасли, цели и задачи Программы, комплекс программных мероприятий, направленных на достижение намеченных целей.

Предполагается, что эффект реализации Программы проявится не только в сфере здравоохранения, но и других секторах экономической деятельности и в экономике в целом.

Анализ тенденций показателей здоровья населения города Калининграда

Процессы формирования здоровья населения города Калининграда отражают общие тенденции ее социально-экономического развития.

Наиболее острыми проблемами здоровья населения являются низкий уровень рождаемости, высокий уровень общей смертности, особенно среди мужчин трудоспособного возраста, в результате несчастных случаев, отравлений и травм, отрицательный естественный прирост населения.

Так, уровень рождаемости в городе Калининграде стабильно ниже среднероссийского и составляет 8,7 на 1000 населения в 2005 году, в Калининградской области - 9,3 (10,5 по РФ), в то время, как уровень общей смертности в 2005 году выше среднероссийского - 17,2 на 1000 населения в городе Калининграде, 18,3 на 1000 населения в Калининградской области (15,9 - по РФ).

Заболеваемость детского населения возросла (подростки на 9,9%, дети - 14,2%) по сравнению с 2004 г. Основными причинами роста заболеваемости явились: влияние вредных и опасных факторов среды обитания на здоровье подрастающего поколения, возрастающие физические и психоэмоциональные нагрузки на пределе физиологических возможностей детского организма,

Опережающий рост смертности от предотвратимых причин и омоложение смертности от них - свидетельство не только социально-экономического неблагополучия в обществе, но и снижения внимания к профилактике и ухудшения диагностики и качества лечения.

Ежегодно в городе умирает около 3600 человек трудоспособного возраста. Средний возраст умерших от болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и новообразований с каждым годом уменьшается и зачастую является меньшим, чем в среднем по Российской Федерации.

Низкий жизненный уровень населения, неполноценное и несбалансированное питание, позднее обращение за медицинской помощью и отказ от листков нетрудоспособности и реабилитации после тяжелых заболеваний в условиях санатория, лечение малоэффективными (дешевыми) препаратами и психоэмоциональная неустойчивость не позволяет кардинально улучшить показатели заболеваемости.

В целом показатели здоровья отрицательно сказываются на ожидаемой продолжительности жизни, которая в 2005 году составила 62 года, в том числе у мужчин - 55,4 года, женщин - 69,9 года, что в среднем также ниже, чем по Российской Федерации (65,5) и сопредельных регионах (72,2 - в Литве, 74,7 - в Польше).

В результате деятельности управления здравоохранения и учреждений здравоохранения, реализация городских целевых программ в сфере здравоохранения удалось добиться улучшения некоторых показателей здоровья. Снизился уровень младенческой смертности и составляет 7,0 на 1000 родившихся в 2005 году, он ниже областного (11,2) и среднероссийского (11,1). Показатели уровня материнской смертности в течение 5 лет были ниже среднероссийских, но отмечается их рост в 2005 году (22,8 на 1000 тыс. живорожденных, по РФ - 20,8).

В структуре общей смертности населения города Калининграда 1-е место занимают болезни органов кровообращения (46,9%), в данной группе ведущее место занимают ишемическая бодезнь# сердца и сосудистые поражения центральной нервной системы. На 2-м месте - несчастные случаи, травмы и отравления (19,2%), на 3-м - новообразования (10,4%).

Основными из регистрируемых заболеваний являются болезни органов дыхания (18%), системы кровообращения (13,2%), заболевания мочеполовой системы (8,6%).

Особую обеспокоенность вызывает остающаяся в области стабильно высокой заболеваемость болезнями "социального неблагополучия": наркоманией, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, снижение которой возможно лишь при существенном улучшении общего уровня и качества жизни населения области.

В то же время, заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики, сократилась по сравнению с 2000 годом: гриппом - в 9 раз, краснухой - в 12,6 раза, коклюшем - в 10 раз, эпидемическим паротитом - в 49 раз, гепатитом В - в 2 раза. Не регистрировались в городе такие заболевания, как столбняк, дифтерия, полиомиелит.

Ежегодно в городе Калининграде впервые признаются инвалидами от 7 до 8 тыс. человек, в трудоспособном возрасте получили инвалидность в 2005 году - 993 человека. Основными причинами первичной инвалидности, в целом так же как и в Российской Федерации, являются болезни системы кровообращения (55%), злокачественные новообразования (9,6%), болезни костно-мышечной и соединительной ткани (7,7%).

Для того чтобы добиться реального улучшения демографических характеристик и состояния здоровья населения города Калининграда, необходимо скорейшее осуществление социальных и экономических преобразований, а также мероприятий по реализации основных положений Послания Президента Российской Федерации Федеральному собранию РФ на 2006 год, которые наряду с решением основных проблем развития системы здравоохранения, позволят улучшить состояние здоровья и обеспечить благополучие населения города.

Анализ состояния и проблем здравоохранения города Калининграда

1. Организация медицинской помощи

Система здравоохранения города Калининграда в сложных социально-экономических условиях минувшего десятилетия в целом выполнила возложенные на нее задачи и, сохранив государственный характер, объем и качество бесплатной медицинской помощи в пределах выделяемых бюджетных ассигнований, обеспечила реализацию конституционного права населения на охрану здоровья.

Муниципальная система здравоохранения насчитывает 30 лечебно-профилактических учреждений, 12 больниц с общей коечной емкостью 1845 коек, из них 1745 коек круглосуточного пребывания и 100 коек дневного стационара в больницах; 16 самостоятельных поликлиник и 9 поликлинических отделений при больницах на 5860 посещений в смену и 114 койко-мест дневного стационара в поликлиниках и 20 койко-мест дневного стационара на дому; станции скорой медицинской помощи на 32 бригады; молочной кухни.

В течение года в городе Калининграде выполняется около 3 млн. посещений к врачам и осуществляется более 60 тыс. госпитализаций.

В период с 1995-2001 гг. объемы стационарной помощи оставались неоправданно высокими, соответственно и затраты на нее. Примерно 70% объема финансирования здравоохранения шло на оплату стационарной помощи, при этом более 30% госпитализированных больных могли бы проходить лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

С 2002 года начался процесс реструктуризации и оптимизации коечного фонда и приведения объемов медицинской помощи в соответствие с рекомендуемыми федеральными нормативами. При этом особое внимание уделялось таким элементам контроля качества медицинской помощи, как обоснованность госпитализаций, полнота обследования больного на догоспитальном этапе, внедрению стационарозамещающих технологий, что объективно сокращает сроки пребывания больного на больничной койке. В результате стационарозамещающие технологии (дневные стационары, как при амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и при круглосуточных стационарах, амбулаторная хирургия) получили широкое распространение: в период с 2000 по 2005 год число мест в дневных стационарах возросло на 1302, а число пролеченных в них больных увеличилось в 5,6 раз.

Объемы стационарной помощи претерпели за этот период значительное сокращение.

/-----------------------------------------------------------------------\

|                 | 2000 г.| 2001 г.| 2002 г.| 2003 г.| 2004 г.| 2005 г.|

|-----------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|Объемы           |  927,4 |  952,2 |   893,7|  848,7 |  797,0 |  783,4 |

|стационарной     |        |        |        |        |        |        |

|помощи      (тыс.|        |        |        |        |        |        |

|койко-дней)      |        |        |        |        |        |        |

|-----------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|Объемы  помощи  в|   38,1 |   40,9 |   100,5|  164,2 |  197,9 |  135,2 |

|дневных          |        |        |        |        |        |        |

|стационарах (тыс.|        |        |        |        |        |        |

|дней)            |        |        |        |        |        |        |

|-----------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|Объемы помощи в  | 2994,0 | 2904,5 |  2867,8| 2826,5 | 2824,0 | 2771,0 |

|амбулаторно-     |        |        |        |        |        |        |

|поликлинических  |        |        |        |        |        |        |

|учреждениях      |        |        |        |        |        |        |

|(тыс.посещений)  |        |        |        |        |        |        |

------------------------------------------------------------------------/

По сравнению с 2001 годом произошло сокращение 1691 койки в круглосуточных стационарах, что при увеличении показателей среднегодовой занятости койки, ее оборота и снижении средней длительности пребывания больного в стационаре, свидетельствует о нарастающей интенсификации лечебного процесса.

	2000 год	2005 год
Среднегодовая занятость койки (в днях)	341,2	331,2
Оборот койки	22,9	23,4
Средняя длительность пребывания больного в стационаре (в днях)	14,9	14,1

Однако, первичная медико-санитарная помощь, которая являясь центральным звеном системы здравоохранения, должна осуществлять главные задачи улучшения показателей здоровья населения, не получила должного развития - прежде всего, в силу недостаточного кадрового и материально-технического обеспечения. На амбулаторно-поликлиническую помощь приходится лишь 28% финансирования здравоохранения, на стационарозамещающую - 3,8%, на скорую медицинскую помощь - 10,9%. При этом особенно тревожными являются тенденции к сокращению профилактической составляющей амбулаторно-поликлинической помощи.

Вплоть до настоящего времени не наблюдалось ощутимых сдвигов к повышению объемов амбулаторно-поликлинической помощи (6,4 посещения на человека в год, при 9,0 - в среднем по РФ). При этом, в 2005 году в 4 раза по сравнению с 2004 годом увеличилась выписка рецептов в связи с введением системы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (с вступлением в силу Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"). Это свидетельствует о снижении доступности амбулаторно-поликлинической помощи для основной массы населения города Калининграда.

Вместе с тем, с введением системы дополнительного лекарственного обеспечения наметилась отчетливая тенденция к снижению уровня госпитализации (с 20,8 на 10 тыс. населения в 2002 году до 18,1 - в 2005 году) и вызовов скорой медицинской помощи (с 362 на 1000 населения в 2002 году до 352,6 - в 2005 году), что демонстрирует эффективность организации качественного лекарственного обеспечения на амбулаторном этапе, как действенного инструмента снижения объемов дорогостоящей стационарной помощи.

	2000 год	2005 год
Уровень госпитализации (на 10 тыс. населения) Количество вызовов скорой медицинской помощи (на 1000 населения)	13,9 324,5	13,0 306,5

В настоящее время число жителей области, имеющих право на бесплатное получение лекарственных средств, составляет 45903 человека. Из них право на бесплатное лекарственное обеспечение за счет средств федерального бюджета имеют 23352 человека, за счет регионального - 22551 человек. Внедрение с 2000 года механизмов конкурсных закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения для целей льготного отпуска позволило достичь более эффективного расходования бюджетных средств и улучшить доступность и качество лекарственного обеспечения на амбулаторном этапе.

Из года в год нарастает острота кадровых проблем здравоохранения: уменьшается укомплектованность лечебных учреждений врачебными кадрами: с 32,9 на 10000 населения в 2000 г. до 30,6 - в 2005 г. Это приводит к росту коэффициента совместительства в здравоохранении с 1,6 в 2000 г. до 1,7 - 2005 г., что однако, не компенсируется выполнением норм функциональной нагрузки, в том числе и по причине неуклонного увеличения числа медицинских работников пенсионного возраста, которое в настоящее время составляет 45,5%.

Касаясь материально-технической базы учреждений здравоохранения, следует отметить ее неудовлетворительное состояние.

Износ основных фондов в здравоохранении составляет около 60%, в том числе транспорта - 67%, зданий - более 40%, медицинского оборудования - более 60%. Укомплектованность компьютерной техникой лечебно - профилактических учреждений составляет не более 30%.

Кроме того, в здравоохранении города не сформировано единое информационное пространство: действующие информационные системы развиваются фрагментарно, на разрозненных платформах, что не позволяет обеспечить оперативный и эффективный сбор и обмен информацией, необходимой, как для принятия управленческих решений, так и для использования в практической деятельности врачей-специалистов.

Проведение необходимых преобразований в здравоохранении города Калининграда тормозится действием факторов, отражающих систему финансирования здравоохранения, несовершенством системы управления - ослаблением личной ответственности руководителей учреждений здравоохранения за результаты своей деятельности и эффективностью использования ресурсов.

Остается низкой мотивация организаций и работников здравоохранения к качественной работе. Организационно-правовая форма бюджетного учреждения существенно ограничивает возможности использования экономических методов управления. Используемые в системе обязательного медицинского страхования методы оплаты медицинской помощи не ориентируют на оптимизацию объемов стационарной помощи и первоочередное развитие первичной медико-санитарной помощи, не стимулируют к развитию этапности в процессе оказания медицинской помощи. В здравоохранении города практически отсутствует реабилитационный этап лечения.

Размер средней заработной платы работников здравоохранения в 2005 году был в 1,2 раза ниже средней по региону. Это не соответствует образовательному уровню и высокой общественной значимости деятельности медицинских работников. Повышение престижности роли врача - задача не только медицинской общественности, но и общества в целом.

Большие надежды населения города Калининграда, в том числе медицинской общественности, связаны с началом в 2006 году реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", основные мероприятия и параметры которого утверждены президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов 21 декабря 2005 года и включают в себя два направления:

- развитие первичной медико-санитарной помощи;

- обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Комплекс мероприятий Национального проекта, предусматривающий развитие профилактического направления в здравоохранении, повышение уровня оплаты труда врачей, средних медицинских работников и их дополнительное обучение, оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений медицинской техникой и санитарным транспортом, укрепление материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения, придаст новый импульс развитию системы здравоохранения, позволит добиться улучшения состояния здоровья населения.

Вместе с тем, и развитие здравоохранения города требует ясной программы и согласованных действий различных органов власти.

2. Экономические проблемы здравоохранения города Калининграда

Система здравоохранения города Калининграда характеризуется наличием комплекса глубоких экономических проблем:

- финансовая необеспеченность государственных гарантий медицинской помощи населению;

- незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования;

- отсутствие экономических механизмов, побуждающих участников системы здравоохранения к росту эффективности использования общественных ресурсов.

2.1. Финансовая необеспеченность государственных гарантий оказания медицинской помощи населению

Общие расходы на здравоохранение в процентах к валовому продукту составили: Калининградская область 3,2%, Российская Федерация 2,8%, Польша 6,1%, Литва 6,9%.

Размеры финансирования здравоохранения Калининградской области в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи ежегодно возрастают и составили в 2006 году 3018,8 млн. руб. Однако, также имеет тенденцию к ежегодному возрастанию и размер дефицита ее стоимости, который увеличился с 10% в 2000 году до 27,1% - в 2006 году.

Имеет место разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условими# получения медицинской помощи. В результате оплата оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут. Так, только по данным официальной отчетности лечебных учреждений, объем платных медицинских услуг увеличился с 2002 году в 6 раз. От усиливающегося нарастания платности медицинской помощи страдают, в первую очередь, малообеспеченные слои населения.

Проблема усугубляется тем, что подходы к формированию Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в отсутствие ее финансирования по стандартам качества медицинской помощи не позволяют четко отграничить бесплатную медицинскую помощь от платной.

2.2. Незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования

Существующая система обязательного медицинского страхования (ОМС) при всей ее концептуальной прогрессивности имеет ряд изъянов, преодоление которых требует изменений самой ее модели.

Сложившаяся модель ОМС не оказала существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Не оправдались первоначальные ожидания появления конкуренции между страховщиками, стимулирующей их активность в защите прав застрахованных и оптимизации размещения заказов среди медицинских организаций. Население практически не может выбрать страховщика, а сами страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи и поэтому не заинтересованы в выборе более эффективных вариантов организации предоставления медицинской помощи застрахованным.

На сегодняшний день система ОМС аккумулирует лишь 45,4% объема финансирования Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи, поскольку расчет Программы осуществляется, исходя из затрат лечебно-профилактических учреждений по 5 статьям расходов (медикаменты, питание, мягкий инвентарь, заработная плата и начисления на фонд оплаты труда), в то время как расходы на содержание учреждений (капитальный и текущий ремонты, коммунальные услуги, приобретение оборудования и прочие) являются расходными обязательствами собственника учреждения здравоохранения.

Такая многоканальность финансирования нередко приводит к тому, что отдельные статьи расходов лечебно-профилактических учреждений покрываются одновременно из нескольких источников финансирования. Это создает у учреждений заинтересованность в затратном хозяйствовании, а не в более эффективном использовании ресурсов.

При этом введение одноканальной системы финансирования позволит в наиболее полной мере осуществить переход системы финансирования здравоохранения от принципа финансирования учреждений к страховым принципам оплаты медицинских услуг, что будет содействовать формированию конкурентной среды в здравоохранении. Конечной же целью является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

С 1 января 2007 года в городе планируется одноканальная форма финансирования для всех медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.