Приложение N 5. Заявление иностранного физического лица об освобождении (возврате) от налога в Российской Федерации

Приложение N 5
к Инструкции Госналогслужбы РФ
от 29 июня 1995 г. N 35

 

                               В инспекцию МНС РФ _______________________

                               __________________________________________

                                  (указывается наименование инспекции)

 

Заявление
иностранного физического лица об освобождении
(возврате) от налога в Российской Федерации

 

I.

 

     1. Имя, отчество и фамилия _________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Гражданство*_____________________________________________________

     3. Страна постоянного места жительства и адрес в этой стране________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии с положениями Соглашения между Российской  Федерацией

или бывшего СССР и ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (название страны, полное название Соглашения)

     от "_" ______ 199_ г. причитающийся мне доход_______________________

_________________________________________________________________________

                        (указывается  вид дохода)

в Российской Федерации от указанного источника выплаты дохода____________

_________________________________________________________________________

                 (указывается  источник выплаты дохода)

за период с __________________________ по _______________________________

в сумме _________________________________________________________________

                      (указывается   сумма  дохода)

прошу  разрешить  выплатить   (нужное подчеркнуть):

     1) без удержания налога;

     2)  с  уменьшением размера налога, подлежащего уплате  в  Российской

Федерации;

     3) прошу  возвратить  в  Российской  Федерации  удержанный  и  (или)

уплаченный в Российской Федерации с выплаченного дохода налог.

     Дата и место заполнения ________________ Подпись ___________________

 

II.

 

     Компетентный орган _________________________________________________

                             (название страны, наименование органа)

подтверждает, что  доход  заявителя,  в  связи  с  деятельностью   им   в

Российской Федерации подлежит налогообложению в

_________________________________________________________________________

                           (название  страны)

в смысле Соглашения между Российской  Федерацией или бывшим СССР и ______

_________________________________________________________________________

                      (полное название Соглашения)

_____________глава_______раздел_______пункт_________подпункт_____________

 

Дата и место заполнения             Печать        Подпись _______________

_______________________

_______________________

 

III.

 

Отметка налогового органа Российской Федерации:

 

     Подтверждается,  что  указанное  в  данном  Заявлении  соответствует

положениям Соглашения между Российской Федерацией (или бывшим СССР) и ___

_________________________________________________________________________

              (название страны, полное название Соглашения)

от "__" _______ 199_ г. и что:

     1)  сумма  причитающегося  с заявителя налога  с  указанного  дохода

составляет ______________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

     2) сумма подлежит возврату заявителю в Российской Федерации_________

_________________________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

     3) налог не удерживается ___________________________________________

     Руководитель налогового органа _____________________________________

 

     "___"___________ 200_ г.       Печать        Подпись _______________

 

Примечания. 1. Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны налогообложения заявителя. После этого два экземпляра Заявления представляются в налоговый орган по месту получения дохода в Российской Федерации. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один из экземпляров заявителю. Другой экземпляр налоговый орган направляет в районное (городское) финансовое управление для возврата указанной суммы из бюджета.

2. Все денежные средства в настоящем Заявлении указываются в валюте платежа.

3. Заявление может быть подано не получателем дохода, а законным или уполномоченным представителем налогоплательщика. Полномочия представителя должны быть документально подтверждены в соответствии с Налоговым кодексом и иными федеральными законами Российской Федерации.

 

------------------------------

* В случае наличия у физического лица гражданства нескольких государств в данной графе указывается одно из них по выбору физического лица.