Приложение N 1. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 20 февраля 2014 г. N 103н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73

 

Формы
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)

С изменениями и дополнениями от:

20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.

ГАРАНТ:

О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 1

 

                                Извещение
  о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном
                     случае со смертельным исходом)*

 

1._______________________________________________________________________
 (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность/
_________________________________________________________________________
код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения
_________________________________________________________________________
и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица,
_________________________________________________________________________
 его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2._______________________________________________________________________
   (дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**,
_________________________________________________________________________
     краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых
_________________________________________________________________________
                       произошел несчастный случай)
3. ______________________________________________________________________
                (число пострадавших, в том числе погибших)
4._______________________________________________________________________
              (фамилия, инициалы и профессиональный статус**
_________________________________________________________________________
   пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст - при
_________________________________________________________________________
    групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего
_________________________________________________________________________
                                отдельно)
5. ______________________________________________________________________
          (характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных
_________________________________________________________________________
     пострадавшим /пострадавшими/ -  при групповых несчастных случаях
_________________________________________________________________________
             указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6._______________________________________________________________________
  (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи
                                извещения)
7._______________________________________________________________________
  (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения
_________________________________________________________________________
                                извещения)

 

------------------------------

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

 

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 2

 

                                                                Форма Н-1

 

                                              Один экземпляр направляется
                                                    пострадавшему или его
                                                         доверенному лицу

 

Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
           (его представителя)
"_______"_______________________ 200_ г.

 

Печать (при наличии печати)

 

                                Акт N ___
                   о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
 (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество
                    полных часов от начала работы)
2. Организация  (работодатель),  работником  которой  является  (являлся)
пострадавший ____________________________________________________________
                  (наименование, место нахождения, юридический адрес, ве-
_________________________________________________________________________
домственная и отраслевая принадлежность/код основного вида экономической
_________________________________________________________________________
деятельности по ОКВЭД/; фамилия, инициалы работодателя-физического лица)
Наименование структурного подразделения _________________________________
_________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ___________________________________
(наименование,    место   нахождения,   юридический   адрес,   отраслевая
                            принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
              (фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________
                                             (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________________
                                             (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
                                        (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
                                         (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
                              (число, месяц, год)
Стажировка: с "__"_______________ 200_ г.   по  "__"_____________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
                     (если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или  виду  работы,  при  выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
_________________________________________________________________________
                     (если не проводилось - указать)
Проверка знаний по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
                                         (число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая  характеристика  места  (объекта),  где  произошел  несчастный
случай___________________________________________________________________
 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
     производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
              в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______
_________________________________________________________________________
    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной  оценки условий  труда (аттестации
рабочих  мест  по  условиям труда)  с  указанием  индивидуального  номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий тру-
да (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ______
_____________*;
8. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
    описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
      с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
                              расследования)
8.1. Вид происшествия ___________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган,  подвергшийся  повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(нет,  да  -  указать  состояние  и  степень  опьянения  в соответствии с
заключением   по   результатам    освидетельствования,   проведенного   в
                        в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
       (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со  ссылками
на нарушенные  требования  законодательных  и  иных нормативных  правовых
               актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_________________________________________________________________________
     (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
 несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении
_________________________________________________________________________
    факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
_________________________________________________________________________
                               в процентах)
Организация    (работодатель),  работниками  которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
                          (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
                                             ____________________________
                                               (фамилии, инициалы, дата)

 

*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест  по усло-
виям труда) не проводилась,  в пункте 7.1  указывается  "не проводилась",
пункт 7.2 не заполняется

 

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 3

 

                                                              Форма Н-1ПС

 

                                              Один экземпляр направляется
                                                    пострадавшему или его
                                                         доверенному лицу

 

Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
         (его представителя)
"_______"_______________________ 200_ г.

 

Печать (при наличии печати)

 

                              Акт N ___
               о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
       (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная  спортивная  организация, работником которой является
(являлся) пострадавший __________________________________________________
                      (наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника ___________________________________
_________________________________________________________________________
                      (наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
              (фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж профессионального занятия видом   спорта,  при  проведении  которого
произошел несчастный случай _____________________________________________
                                    (число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика  места  (спортивного  объекта),  где  произошел
несчастный случай _______________________________________________________
 (наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
_________________________________________________________________________
   или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием
_________________________________________________________________________
    опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его
              основных параметров, года изготовления и т.д.)
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий  труда  (аттестации
рабочих  мест  по  условиям  труда)  с  указанием  индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;
6.2. Сведения  об  организации,  проводившей  специальную  оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест  по  условиям  труда)  (наименование, ИНН)
__________________*;
7. Описание обстоятельств несчастного случая
_________________________________________________________________________
  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
    описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
      с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
                              расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
          (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
      с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
                         в установленном порядке)
7.2. Характер  полученных  повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
_________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
       (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием
_________________________________________________________________________
 нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных
                                  актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
_________________________________________________________________________
     (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
 несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении
   факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
                                процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
                          (наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая             ____________________________
                                              (фамилии, инициалы, дата)

 

*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест  по усло-
виям труда) не проводилась,  в пункте 6.1  указывается  "не проводилась",
пункт 6.2 не заполняется

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 4

 

                                     Акт
              о расследовании группового несчастного случая
             (тяжелого несчастного случая, несчастного случая
                         со смертельным исходом)

 

Расследование _______________________________________ несчастного случая,
          (группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин.
_________________________________________________________________________
     (наименование, место нахождения, юридический адрес организации,
_________________________________________________________________________
отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности
 по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной
          власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с "__"__________200_ г. по "__"________ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
               (фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_________________________________________________________________________
    (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
_________________________________________________________________________
   фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших
               участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________,
                                             (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________,
                                             (число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________
                         (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
                           семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
                                  (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
                                      (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
                               (число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
                     (если не проводилась - указать)
Обучение  по  охране  труда  по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
                                (если не проводилось - указать)
Проверка   знаний  по  охране   труда  по  профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
                                         (число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта),  где   произошел    несчастный
случай __________________________________________________________________
            (краткое описание места происшествия с указанием опасных
_________________________________________________________________________
    и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
        содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________
_________________________________________________________________________
     (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о  проведении  специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест  по  условиям  труда)  с  указанием  индивидуального  номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _____________________*;
3.2. Сведения об  организации,  проводившей  специальную  оценку  условий
труда  (аттестацию  рабочих  мест по  условиям труда) (наименование, ИНН)
 ________________*;
4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
       последовательное изложение событий и действий пострадавшего
_________________________________________________________________________
  (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
_________________________________________________________________________
  и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________________________________________________________________
 опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
                          в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай _________________________________
                                        (указать основную и сопутствующие
_________________________________________________________________________
     причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
 законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных
                                  актов)
6.  Заключение   о   лицах,   ответственных   за   допущенные   нарушения
законодательных и  иных  нормативных  правовых  и  локальных  нормативных
актов, явившихся причинами несчастного случая:___________________________
                                                  (фамилии, инициалы,
_________________________________________________________________________
    должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
_________________________________________________________________________
         иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
 несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении
_________________________________________________________________________
 факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень
                        его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
_________________________________________________________________________
 (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о
_________________________________________________________________________
  квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи
_________________________________________________________________________
Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях
_________________________________________________________________________
 расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и
_________________________________________________________________________
 организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября
_________________________________________________________________________
 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы
    работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации
                            несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________
                   (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:______________________
     (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая             ____________________________
                                               (фамилии, инициалы, дата)

 

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда)  не проводилась,  в пункте 3.1 указывается  "не проводилась",
пункт 3.2 не заполняется

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 5

 

                               Заключение
                    государственного инспектора труда

 

по несчастному случаю __________________________________________________,
                  (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "__"__________ 200_ г. в____ час. ___ мин.
с _______________________________________________________________________
  (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),
_________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность/код основного
_________________________________________________________________________
вида экономической деятельности по ОКВЭД/ организации; фамилия и инициалы
                     работодателя - физического лица)
Мною ___________________________________________________________________,
           (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием ______________________________________________________________
           (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников
_________________________________________________________________________
 органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);
_________________________________________________________________________
   других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с ____________
_________________________________________________________________________
               (указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________
_________________________________________________________________________
    (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии,
________________________________________________________________________,
     инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее
             проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
     В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________
________________________________________________________________________,
                                             (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________,
                                             (число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________
                      (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
_________________________________________________________________________
              семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
                                          (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
                               (число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
                     (если не проводилась - указать)
Обучение   по   охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
                              (если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии  или  виду    работы,    при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
                                         (число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая   характеристика  места  (объекта),  где  произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
            (краткое описание места происшествия с указанием опасных
_________________________________________________________________________
    и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
_________________________________________________________________________
        содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: __________________
_________________________________________________________________________
        (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения  о  проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих  мест  по  условиям труда)  с  указанием  индивидуального  номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _____________________*;
3.2. Сведения  об  организации,  проводившей  специальную  оценку условий
труда (аттестацию  рабочих мест  по  условиям труда)  (наименование, ИНН)
___________________*;
4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
       последовательное изложение событий и действий пострадавшего
_________________________________________________________________________
  (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
_________________________________________________________________________
  и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________________________________________________________________
 опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
_________________________________________________________________________
                          в ходе расследования)
5. Выводы
На  основании  проведенного  мною расследования прихожу к заключению, что
данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________
                                                 (связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ______________________________________;
                          (актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации _____________________________________________________
                    (наименование  организации  или  фамилия  и  инициалы
_________________________________________________________________________
                             работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
_________________________________________________________________________
 (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
_________________________________________________________________________
   на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
_________________________________________________________________________
                   актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие
к несчастному случаю, являются:
_________________________________________________________________________
   (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
 предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
          несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________
   (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,
_________________________________________________________________________
                          печать/именной штамп)

 

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не  проводилась,  в  пункте 3.1 указывается "не проводилась",
пункт 3.2 не заполняется

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 6

 

                                Протокол
               опроса пострадавшего при несчастном случае
            (очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

_____________________________                       "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)

 

                                          Опрос начат в _____ час.__ мин.
                                          Опрос окончен в __ час. __ мин.

 

Мною,  председателем  /членом/   комиссии  по  расследованию  несчастного
случая, образованной приказом ___________________________________________
                            (фамилия, инициалы работодателя - физического
_________________________________ от "_____"_______________200_ г. N ___,
лица либо наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия,  инициалы  председателя  комиссии  /члена комиссии/,
                          производившего опрос)
в помещении ____________________________________________ произведен опрос
                  (указать место проведения опроса)
 пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
                            лица организации):
                          (нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2) дата рождения ________________________________________________________
3) место рождения _______________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации _________________________________
телефон _________________________________________________________________
5) гражданство __________________________________________________________
6) образование __________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи _____________________________________
8) место работы или учебы _______________________________________________
9) профессия, должность _________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________
                              ___________________________________________
                              (подпись, фамилия, инициалы  опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________
                                     (процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________________
                  инициалы   лиц, участвовавших в опросе:
_________________________________________________________________________
  другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________
                    лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___
_________________________________________________________________________
                        (каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с
_______________________________________________, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
_________________________________________________________________________
   (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
_________________________________________________________________________
                         вопросы и ответы на них)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                         ________________________________________________
                         (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед  началом,  в  ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц _____________________________________________________________________
              (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________
заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________
          (поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
          (подпись,  фамилия,  инициалы  лица,  проводившего опрос, дата)
     ____________________________________________________________________
      (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
     ____________________________________________________________________

 

С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________
                         (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

Протокол прочитан вслух _________________________________________________
              (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

Замечания к протоколу ___________________________________________________
                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

Протокол составлен ______________________________________________________
                    (должность, фамилия, инициалы  председателя  комиссии
                       или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 7

 

                                Протокол
             осмотра места несчастного случая, происшедшего
                         "__"________200_ г.

 

                   с ___________________________________________________
                 (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
_____________________________                       "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)

 

                                         Осмотр начат в ____ час. __ мин.
                                         Осмотр окончен в __ час. __ мин.

 

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая
на производстве, образованной приказом __________________________________
                                        (фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________ от "__"_______ 200_ г. N ____,
физического лица либо наименование организации)
_________________________________________________________________________
       (должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,
_________________________________________________________________________
                          производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________
                                                            (наименование
_________________________________________________________________________
   организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
_________________________________________________________________________
        работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
         (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии _________________________________________
                                   (процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________________
              инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
_________________________________________________________________________
  другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________
                    лицо пострадавшего, адвокат и др.)
                      В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра _________________________________________________________________
         (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
_________________________________________________________________________
        несчастного случая, краткое изложение существа изменений);
2) описание  рабочего  места  (агрегата,  машины,  станка,  транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______
_________________________________________________________________________
               (точное указание рабочего места, тип (марка),
_________________________________________________________________________
 инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного
_________________________________________________________________________
                    средства и другого оборудования)
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий  труда  (аттестации
рабочих мест  по  условиям  труда)  с  указанием  индивидуального  номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________*;
2.2. Сведения об  организации,  проводившей  специальную  оценку  условий
труда  (аттестацию  рабочих  мест  по условиям труда) (наименование, ИНН)
____________________*;
3)  описание  части  оборудования  (постройки,  сооружения),   материала,
инструмента, приспособления и других предметов,  которыми  была  нанесена
травма___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                (указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств  безопасности
_________________________________________________________________________
(блокировок,  средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
_________________________________________________________________________
/занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5)  наличие  и  состояние   средств   индивидуальной   защиты,   которыми
пользовался пострадавший ________________________________________________
                         (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
_________________________________________________________________________
   и других  средств  индивидуальной  защиты, их соответствие нормативным
_________________________________________________________________________
                                                             требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________
7) состояние освещенности и температуры _________________________________
_________________________________________________________________________
     (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) ______________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась ______________________________________________
                                  (фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты _____________________________________________
             (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________
                            (схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
лиц _____________________________________________________________________
                         (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления ____________________________ Содержание заявлений: ____________
           (поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

 

                              ___________________________________________
                              (подписи,  фамилии,  инициалы   иных   лиц,
                              участвовавших в осмотре места происшествия)

 

С настоящим протоколом ознакомлены______________________________________;
           (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
             (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ______________________________________________________
                       (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/
                            комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

 

*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест  по усло-
виям труда) не проводилась, в  пункте 2.1  указывается  "не проводилась",
пункт 2.2 не заполняется

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 8

 

                                  Сообщение
     о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

 

Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________
                                                (дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
                    (фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________
                      (профессия (должность) пострадавшего, место работы:
_________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и
_________________________________________________________________________
  инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные
_________________________________________________________________________
     индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам
_________________________________________________________________________
                проведения специальной оценки условий труда)
_________________________________________________________________________
Данный  несчастный   случай   оформлен    актом  о  несчастном  случае на
производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________
_________________________________________________________________________
 (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае
                             на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший  выздоровел;  переведен  на  другую  работу;  установлена
инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный   диагноз  по  заключению (справке) лечебного учреждения
_________________________________________________________________________
     (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
________________________________________________________________________;
                                          судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.
Продолжительность        выполнения  другой  работы  (в  случае  перевода
пострадавшего на другую работу) _______ рабочих  дней;
4)  стоимость  испорченного  оборудования  и   инструмента  в  результате
несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и  сооружений  в  результате  несчастного
случая на производстве _____________________________________________руб.;
6) сумма   прочих   расходов   (на  проведение  экспертиз,  исследований,
оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб  от  последствий  несчастного  случая  на
производстве _______________________________________________________руб.;
                              (сумма строк 4-7)
8) сведения о     назначении  сумм  ежемесячных  выплат  пострадавшему  в
возмещение вреда _______________________________________________________;
                    (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о
                        назначении указанных сумм, размер сумм);
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;
                                                 (дата и номер приказа
________________________________________________________________________;
   (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе  в  возбуждении)
уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________
                                                               (дата,
_________________________________________________________________________
     номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                           несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
_________________________________________________________________________
   (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
_________________________________________________________________________
     несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,
_________________________________________________________________________
    предписании государственного инспектора труда и других документах,
_________________________________________________________________________
                  принятых по результатам расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Работодатель (его представитель) ________________________________________
                                  (фамилия, инициалы, должность, подпись)

 

Главный бухгалтер _______________________________________________________
                                             (фамилия, инициалы, подпись)

 

Дата

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 9

 

Журнал
регистрации несчастных случаев на производстве*

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                              (наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя -
                                         физического лица, его регистрационные  данные)
N п/п Дата и
время
несчастного
случая
Ф.И.О.
пострадав-
шего, год
рождения,
общий стаж
работы
Профессия
(должность)
пострадав-
шего
Место, где
произошел
несчастный
случай
(структур-
ное
подразде-
ление)
Индивидуа-
льного
номера
рабочего
места**
Вид
происшест-
вия,
приведшего
к
несчастно-
му случаю
Описание
обстоя-
тельств,
при которых
произошел
несчастный
случай
N акта
формы Н-1
(Н-1ПС) о
несчастном
случае на
производс-
тве и дата
его
утвержде-
ния
Последствия
несчастного
случая
(количество
дней
нетрудоспо-
собности,
инвалидный,
смертельный
исход)
Принятые
меры по
устранению
причин
несчастно-
го случая
1 2 3 4 5 5.1 6 7 8 9 10

 

_______________________

* Примечание

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется