Приложение 8. Заявление об осуществлении выплаты Банка России

Информация об изменениях:

Указанием Банка России от 26 ноября 2007 г. N 1925-У в приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
(с изменениями от 26 ноября 2007 г.)

 

                                Заявление
                  об осуществлении выплаты Банка России

 

Вкладчик_________________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения ____ _________________ __________________ года
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
                                   (вид документа: паспорт или заменяющий
_________________________________________________________________________
                         его документ)
серия __________ номер ________________ выдан ___ ___________ ______ года
_________________________________________________________________________
             (наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом
выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами
банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской Федерации", выплату Банка России по
вкладу, размещенному в___________________________________________________
                            (полное фирменное наименование банка-банкрота
_________________________________________________________________________
                 или его филиала с указанием их местонахождения)
номер по реестру требований кредиторов _________________________________.
В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской  Федерации,
статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России  по вкладам
физических лиц в признанных банкротами банках,  не участвующих  в системе
обязательного страхования вкладов  физических   лиц в  банках  Российской
Федерации" с переходом принадлежащих  мне вышеуказанных прав (требований)
в размере выплаты Банка России к ________________________________________
                                           (полное фирменное наименование
_________________________________________________________________________
                            банка-банкрота)
к новому кредитору - Банку России согласен.

 

Выплату Банка России прошу осуществить:

 

Наличными денежными средствами  
Путем перечисления на счет  

 

Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке:
_________________________________________________________________________
                    (полное фирменное наименование кредитной организации,
_________________________________________________________________________
                     в которой открыт счет)

 

                                             /--------------------------\
БИК банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                             \--------------------------/

 

                                             /--------------------------\
ИНН банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                             \--------------------------/

 

Корреспондентский счет банка
            /-----------------------------------------------------------\
            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
            \-----------------------------------------------------------/

 

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
            /-----------------------------------------------------------\
            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
            \-----------------------------------------------------------/

 

Лицевой счет вкладчика
            /-----------------------------------------------------------\
            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
            \-----------------------------------------------------------/

 

Дополнительная информация*:

 

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или
подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)
с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)
____________________20__ года

 

Отметки банка:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

______________________________

* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае, если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.