Приложение N 3. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (продлении срока действия лицензии)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

 

Утверждена
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 2 апреля 2007 г. N 90

 

                                 ФОРМА
      заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
              лицензии (продлении срока действия лицензии)

 

Исх. N ____________________
от "___"___________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
                  (продлении срока действия лицензии)

 

_________________________________________________________________________
 (указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)
_________________________________________________________________________
                    (полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)
_________________________________________________________________________
  (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождение и
     места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае
                        реорганизации лицензиата)
_________________________________________________________________________
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
_________________________________________________________________________
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
_________________________________________________________________________
   (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -
               в случае изменения соответствующих адресов)
_________________________________________________________________________
   (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -
               в случае изменения соответствующих адресов)
_________________________________________________________________________
  (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о
        лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц)
_________________________________________________________________________
     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
            постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

 

просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление деятельности
_________________________________________________________________________
         (указывается наименование конкретного вида деятельности)
_________________________________________________________________________

 

Приложение:

 

N
документа
Наименование документа Количество листов
документа
Количество
экземпляров
1 2 3 4
       

 

Наименование должности
руководителя лицензиата          Личная подпись       Расшифровка подписи
                                            М.П.