Приложение N 2. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

 

Утверждена
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 2 апреля 2007 г. N 90

 

                                 ФОРМА
        заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида
                              деятельности

 

Исх. N _____________________
от "____"___________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

 

_________________________________________________________________________
  (указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
_________________________________________________________________________
                  (полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
         (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

 

_________________________________________________________________________
            (организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
                    (место нахождения лицензиата)
_________________________________________________________________________
      (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________________________________________________
  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
    лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
    юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
_________________________________________________________________________
     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
         постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

     просит  прекратить  действие  лицензии на осуществление деятельности
_________________________________________________________________________
  (указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

 

Наименование должности
руководителя лицензиата      Личная подпись         Расшифровка подписи

 

                                                   М.П.