Приложение N 2. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

ГАРАНТ:

Решением Верховного Суда РФ от 6 июня 2013 г. N АКПИ13-258, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 19 сентября 2013 г. N АПЛ-380, настоящее приложение признано не противоречащим действующему законодательству в части строки "пройти медицинское освидетельствование (согласен (отказываюсь))"

Решением Верховного Суда РФ от 19 сентября 2012 г. N АКПИ12-1120 настоящее приложение признано не противоречащим действующему законодательству в части несогласия лица, управлявшего транспортным средством, с результатами освидетельствования

Приложение N 2
к приказу МВД РФ
от 4 августа 2008 г. N 676

 

(форма)

 

Протокол 00 АА N 000000
О направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

 

"__" ________ 20__ г. "__" часов "__" минут _____________________________
                                                (место составления)
Я, ______________________________________________________________________
                      (должность, подразделение, звание,
________________________________________________________________________,
            фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

 

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)
      /-----------------------------------------------------------\
      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
      \-----------------------------------------------------------/
                          фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________,
                         (дата и место рождения)
проживающий(ая) _________________________________________________________
__________________________________________________ тел. ________________,
работающий(ая) __________________________________________________________
__________________________________________________ тел. ________________,
управлявший(ая) транспортным средством __________________________________
государственный регистрационный знак _____________ на основании ст. 27.12
Кодекса   Российской  Федерации   об   административных   правонарушениях
"__" ________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского  освидетельствования  на  состояние  опьянения  при  наличии
признаков опьянения _____________________________________________________
                       (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
_________________________________________________________________________
  неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
        покровов лица, поведение не соответствующее обстановке)

 

Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Отказ  от  прохождения  освидетельствования  на состояние алкогольного
опьянения.
2. Несогласие    с    результатами   освидетельствования   на   состояние
алкогольного опьянения.
3. Наличие  достаточных  оснований полагать,  что  водитель транспортного
средства  находится  в  состоянии  опьянения  и  отрицательном результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

 

Пройти медицинское освидетельствование ______________________ ___________
                                       (согласен/отказываюсь)  (подпись)
Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество_______________
адрес места жительства __________________________________________________
_____________________________________________ тел. ______________________
                                                Подпись _________________
2. Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество_______________
адрес места жительства __________________________________________________
_____________________________________________ тел. ______________________
                                                Подпись _________________

 

Копию протокола  о направлении на медицинское освидетельствование получил
_________________________________________________________________________
    (подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)

 

Подпись должностного лица, составившего протокол ________________________