Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 17 августа 2010 г. N 287 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту(с изменениями от 17 августа 2010 г.)

 

                                                     В Федеральную службу
                                                     по ветеринарному и
                                                     фитосанитарному
                                                     надзору

 

                               Заявление
      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
  на осуществление деятельности по производству лекарственных средств,
                      предназначенных для животных

 

Лицензия N________________, выдана_______________________________________
                                    (наименование лицензирующего органа)
на срок с__________________по___________________
в связи с:
___реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___изменением наименования юридического лица;
___изменением места нахождения юридического лица;
___изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
   юридическим лицом;
___реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
(нужное указать)

 

Сведения о заявителе

1.

Полное наименование

 

2.

Сокращенное наименование*

 

3.

Фирменное наименование*

 

4.

Организационно-правовая форма

 

5.

Юридический адрес

 

6.

Место нахождения, фактический адрес

 

7.

Адреса мест осуществления деятельности

 

8.

Телефон/факс

 

9.

ОГРН

 

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ____________

N _______________

11.

ИНН

 

12.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ____________

N _______________

 

______________________________

* Заполнять в случае, если имеется.

 

в лице___________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
действующего на основании ________________, просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии на производство  лекарственных   средств,
предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам,  указанным
в Приложении к заявлению о  переоформлении   документа,   подтверждающего
наличие лицензии.
    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

 

Руководитель юридического лица______________________  ____________________
                                       (подпись)               (Ф.И.О.)
"___"______________20__ г.      М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.