Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 17 августа 2010 г. N 287 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 17 августа 2010 г.)

 

                                                     В Федеральную службу
                                                     по ветеринарному и
                                                     фитосанитарному
                                                     надзору

 

                               Заявление
 о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству
         лекарственных средств, предназначенных для животных

 

Сведения о заявителе

1.

Полное наименование

 

2.

Сокращенное наименование*

 

3.

Фирменное наименование*

 

4.

Организационно-правовая форма

 

5.

Юридический адрес

 

6.

Место нахождения, фактический адрес

 

7.

Адреса мест осуществления деятельности

 

8.

Телефон/факс

 

9.

ОГРН

 

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Выдан ___________________

орган, выдавший документ

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ____________

N _______________

11.

ИНН

 

12.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

орган, выдавший документ

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ____________

N _______________

 

______________________________

* Заполнять в случае, если имеется.

 

в лице___________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
действующего на основании _________________, просит предоставить лицензию
на осуществление деятельности   по  производству лекарственных   средств,
предназначенных для животных согласно прилагаемым документам, указанным в
Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.
     Достоверность представленных документов   подтверждаю.   Обязуюсь  в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)  места
осуществления лицензируемого вида деятельности  не  позднее   чем   через
15 дней подать заявление  о   переоформлении   лицензии   с   приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

 

Руководитель юридического лица __________________________________________
                                            Подпись              Ф.И.О.
"___"______________20__ г.         М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.