Приложение N 5. Протокол оценки обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты на рабочем месте

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Порядку

 

Образец

 

__________________________________________________________________

(наименование работодателя)

__________________________________________________________________

(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)

ИНН работодателя

Код работодателя по ОКПО

Код органа государственной власти по ОКОГУ

Код вида экономической деятельности по ОКВЭД

Код территории по ОКАТО

 

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

 

            N _________________________________________
                  (идентификационный номер протокола)
      __________________________________________________________
                         (профессия, должность)

 

1. Дата проведения оценки:_______________________________________________
2. Наименование аттестующей организации:_________________________________
3. Основание для выдачи средств индивидуальной защиты (СИЗ) работнику:
3.1. Обязательных________________________________________________________
                      (наименование Типовых норм бесплатной выдачи
                  сертифицированных специальной одежды, специальной обуви
                  и других средств индивидуальной защиты работникам,
                  занятым на работах с вредными и (или) опасными
                  условиями труда, а также на работах, выполняемых в
                  особых температурных условиях или связанных с
                  загрязнением)
3.2. Дополнительных______________________________________________________
                     (указываются по результатам аттестации рабочих мест
                                   по условиям труда)
4. Результаты оценки СИЗ:

 

N п/п

Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим нормам

Наличие СИЗ у работников (есть, нет)

Соответствие СИЗ условиям труда (соответствует, не соответствует)

Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия)

1

Обязательные:

 

 

 

2

Дополнительные:

 

 

 

 

5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ:
________________
   (да, нет)
6. Итоговая оценка:______________________________________________________
                      (рабочее место соответствует, не соответствует
                       требованиям обеспеченности работников СИЗ)
7. Предложения по улучшению обеспеченности работника СИЗ:________________
_________________________________________________________________________
8. Эффективность использования СИЗ:______________________________________

 

Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:
________________________       _____________________    _________________
      (должность)                    (подпись)               (Ф.И.О.)
Ответственное лицо аттестующей организации
________________________       _____________________    _________________
      (должность)                    (подпись)               (Ф.И.О.)
М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.