Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 8. Свидетельство о болезни военнослужащего

Приложение N 8
к пунктам 119, 120, 160, 162, 167,
225, 226, 233, 234, 235, 236, 237,
238, 239, 240, 241, 242, 243, 253,
254, 256, 265
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

 

                Свидетельство о болезни N ___________ *)

 

"   " _____________ 19______г. военно-врачебной комиссией _______________
_________________________________________________________________________
                  (указать наименование комиссии)
по распоряжению _________________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
_______________________________________________________ освидетельствован

 

   1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
_________________________________________________________________________
   2. Год рождения ______________, в Вооруженных Силах Российской
Федерации с _____________________________________________________________
                           (месяц, год)
   3. Воинское звание _________, военно-учетная специальность ___________
_________________________________________________________________________
   4. Войсковая часть ___________________________________________________
   5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________________
_________________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
город, район, число, месяц, год)
   6. Рост  ______  см.  Масса  тела  ____  кг.  Окружность  груди
(спокойно) ____________ см.
   7. Жалобы ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   8. Анамнез ___________________________________________________________
          (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
_________________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия);
_________________________________________________________________________
наличие или отсутствие справки командира воинской части об
_________________________________________________________________________
 обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).
_________________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,
_________________________________________________________________________
результаты предыдущих медицинских освидетельствований,
_________________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, и их эффективность,
_________________________________________________________________________
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
   9. Находился на обследовании и лечении _______________________________
                                          (указать медицинские
_________________________________________________________________________
учреждения здравоохранения, военно-медицинские учреждения и время
_________________________________________________________________________
пребывания в них)
   10. Данные объективного исследования _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   11. Результаты  специальных  исследований  (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   12. Диагноз (по-русски) и  заключение  ВВК  о  причинной  связи
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности к
службе по военно-учетной специальности и др.
     На основании статьи ________ графы ________  Расписания  болезней  и
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года N 390)
_________________________________________________________________________
        (указать заключение комиссии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   14.  В  сопровождающем  нуждается,  не   нуждается    (ненужное
зачеркнуть) _____________________________________________________________
            (указать при необходимости количество сопровождающих,
_________________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)

 

        Председатель комиссии ___________________________________________
                              (воинское звание, подпись, фамилия,
                                инициалы)
М.П.    Секретарь _______________________________________________________
                  (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

 

Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

   Заключение штатной военно-врачебной комиссии

 

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

------------------------------------------------------------

*) Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном и заключение ВВК записаны в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.