Приложение 2. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

 

Утверждаю
__________________________
должность, Ф.И.О.
__________________________
подпись
"___"_____________ 19__ г.

 

                            Наряд-допуск
               на выполнение работ повышенной опасности

 

1. Выдан (кому) _________________________________________________________
                     должность руководителя работ (ответственного за
                             проведение работ) Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ __________________________________________________
                        указывается характер и содержание работы, опасные
                        и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ _______________________________________________
                             отделение, участок, установка, аппарат,
                                     выработка, помещение
Если это требует  нормативный   документ,   регламентирующий   безопасное
проведение работ.
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие).   (При
большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся  в
прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

 

N п/п

Ф.И.О.

Выполняемая функции

Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)

С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил

подпись

дата

1.

Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

5. Планируемое время проведения работ:
Начало _______________ время ______________ дата
Окончание ____________ время ______________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________________
(указываются   организационные   и    технические    меры   безопасности,
осуществляемые   при   подготовке  объекта  к проведению работ повышенной
опасности, при их проведении, средства коллективной    и   индивидуальной
защиты, режим работы)
7. Требуемые приложения _________________________________________________
                       (наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.)
8. Особые условия _______________________________________________________
                    (в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ)
9. Наряд выдал __________________________________________________________
                 (должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)
10. Согласовано:
со службами охраны труда,   _____________________________________________
пожарной охраны ГСС         (название службы, Ф.И.О. ответственного,
(ВГСМ), механической,
энергетической и др., при   _____________________________________________
необходимости)              подпись, дата)

 

со взаимосвязанными         _____________________________________________
цехами, участками,          (цех, участок, Ф.И.О. ответственного,
владельцами ЛЭП
и др.            ________________________________________________________
                                       подпись, дата)

 

11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку _____________________________________________
                            (должность, Ф.И.О., подпись,
объекта _________________________________________________________________
                              дата, время)

 

Руководитель работ ______________________________________________________
                           (должность, Ф.И.О., подпись,
_________________________________________________________________________
                       дата, время)

 

12. К выполнению работ допускаю: ________________________________________
                                 (должность, Ф. И. О., подпись,
_________________________________________________________________________
дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

 

Дата

Меры безопасности по п. 6 выполнены

 

Начало работы

 

Окончание

 

Время

 

(ч. мин.)

Подпись допускающего к работе

Подпись руководителя работ

Время

 

(ч. мин.)

Подпись руководителя работ

 

14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________________
                                    (дата, время, подпись выдавшего
_________________________________________________________________________
                     наряд, Ф.И.О., должность)

 

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) _______
_________________________________________________________________________
     (название службы цеха, участка, др. должность ответственного,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата)

 

16. К выполнению работ на период продления допускаю _____________________
_________________________________________________________________________
         (должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады исполнителей:
_________________________________________________________________________

 

Введен в состав бригады

Выведен из состава бригады

 

 

 

Ф.И.О.

С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)

Квалификация, разряд, группа

Выполняемая функция

Дата, время

Ф.И.О.

Выполняемая функция

 

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

18. Работа  выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,
инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _______
_________________________________________________________________________
             (руководитель работ, подпись, дата, время,
_________________________________________________________________________
   начальник смены (старший по смене) по месту проведения работы, Ф.И.О.,
_________________________________________________________________________
                         подпись, дата, время)