Приложение N 3. Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории РФ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной миграционной
службы по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному приказом ФМС России
от 5 декабря 2007 г. N 452

 

АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации

 

/----------\                          /---------------------------------\
|   Фото   |                          |Дело N ________________________  |
|          |                          |Дата подачи                      |
|  3 x 4   |                          |ходатайства ___________________  |
|          |                          |Дата заполнения                  |
|          |                          |анкеты ________________________  |
|          | м.п.                     |Время _________________________  |
\----------/                          \---------------------------------/

 

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

 

1. Фамилия ________________________ Имя (имена) _________________________
Отчество ________________________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы  (используемые  наряду  с  фамилией,
именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1) и  период
их использования ________________________________________________________
3. Пол _____ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________________
5. Место рождения (государство, полный адрес) ___________________________
_________________________________________________________________________
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия  заявителя)
_________________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ___________________
8. Гражданство (по рождению) ____________________________________________
9. Государство настоящего гражданства ___________________________________
10. Государство и адрес прежнего обычного местожительства _______________
_________________________________________________________________________
11. В каком государстве существует реальная  угроза  преследования   и по
каким причинам __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

12. Образование _________________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ___________________
_________________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ___________________
_________________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан __
_________________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия ___________________________
13. Родной язык _________________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени  (свободно,   читает и
переводит со словарем, может объясниться) _______________________________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную  или  иную
службу, учебу) начиная с последнего места работы (службы, учебы):

 

Место работы (службы) и ее полный адрес

Должность

Годы работы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16. Последнее место работы (вид  работы  с  указанием  должности,  места,
полного адреса и периода работы) ________________________________________
_________________________________________________________________________

 

16.1. Работает ли в настоящее время _____________________________________
                         (если да, то указать, где, кем, с какого времени)

 

_________________________________________________________________________
16.2. Если не работает, указать источник средств существования __________
_________________________________________________________________________

 

17. Является ли военная или иная  государственная  служба  в  государстве
гражданской   принадлежности    (прежнего    обычного    местожительства)
обязательной ____________________________________________________________
        (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)

 

17.1. Состоял ли заявитель на военной службе ____________________________
                            (если да, то где, добровольно или по призыву)

 

17.2. Завершил ли установленный срок службы _____________________________
                                                      (да, нет)

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

17.3. Период службы (день, месяц, год): с ____________ по _______________
17.4. Род войск __________________, последнее звание ____________________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ______________________
_________________________________________________________________________

 

18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие
правоохранительные органы в каких-либо государствах _____________________
_________________________________________________________________________
               (если да, то указать, где, кто, когда и за что)

 

_________________________________________________________________________

 

19. Был ли  заявитель  когда-либо  вовлечен  в  инциденты  с  применением
насилия _________________________________________________________________
     (если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию ________
_________________________________________________________________________
        (если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда ________________________________________
                     (если да, то указать характер обвинения и вынесенный

 

_________________________________________________________________________
приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)

 

_________________________________________________________________________

 

20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением
_________________________________________________________________________
                         (если да, то перечислить их)

 

21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме
_________________________________________________________________________
      (если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)

 

21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли  в  настоящее  время)  каким-либо
психическим заболеванием ________________________________________________
                            (если да, то указать, каким заболеванием)

 

21.3. Проходил ли тестирование на СПИД __________________________________
                                                     (если да, то указать
_________________________________________________________________________
   его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение)

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

22. Семейное положение __________________________________________________
                       (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)
_________________________________________________________________________
22.1. Если женат (замужем), то указать  фамилию,  имя  (имена),  отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

22.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака  (иного
документа) ______________________________________________________________

 

22.3. Если разведен(а),  номер,  дата  и  место  выдачи   свидетельства о
расторжении брака (иного документа) _____________________________________

 

22.4. Род занятия супруга _______________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:

 

Фамилия, имя (имена), отчество

Степень родства

День, месяц, год рождения

Место рождения

Адрес пребывания в

Российской

Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

 

Фамилия, имя (имена), отчество

Степень родства

День, месяц, год и место рождения.

Род занятий

Место проживания

(адрес).

Статус.

(Если умерли -

указать место

захоронения)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

25.  Члены  семьи,  живущие  в  настоящее  время  вне     государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

 

Фамилия, имя (имена), отчество

Степень родства

День, месяц, год рождения

Род занятий

Место проживания

(адрес).

Статус.

(Если умерли - указать место захоронения)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26.  Имеет  ли  заявитель  какие-либо  контакты  с  членами     семьи, не
находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) ______________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)
_________________________________________________________________________

 

III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

 

27. Перечислить государства и адреса,  где  заявитель  проживал   более 3
месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:

 

Период проживания с....по.... (месяц, год)

Государство и адрес проживания

Статус. Род занятий

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28. Если за последние 10  лет  до  настоящего  обращения  с  ходатайством
заявитель  выезжал  за  пределы  государства  гражданской  принадлежности
(прежнего обычного местожительства), то указать:

 

Период выезда с...по...(месяц, год)

Государство и адрес проживания

Цель поездки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

IV.  ПАСПОРТ  И  ИНЫЕ  ДОКУМЕНТЫ,  УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ   ЛИЧНОСТЬ,   ПРОЕЗДНЫЕ
ДОКУМЕНТЫ

 

29. Перечислить и представить все документы, которыми  владеет  заявитель
(паспорт,   иные  документы,   удостоверяющие   личность,     документ об
образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):

 

Наименование документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30.  Какие  документы  были  использованы  заявителем   для     выезда из
государства     гражданской     принадлежности         (прежнего обычного
местожительства) в Российскую Федерацию:

 

Наименование документа

Серия

и номер

Дата выдачи

и срок

действия

Кем

выдан

документ

Указать поддельные документы

или

выданные

на чужое

имя

Где документ находится

в

настоящее

время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

31. Просил ли заявитель  власти  государства  гражданской  принадлежности
(прежнего  обычного  местожительства)  выдать  заграничный    паспорт или
проездной документ для выезда за его пределы ____________________________
                                                 (если нет, то почему)

 

31.1.  Если  получил  заграничный  паспорт  или  проездной   документ, то
указать:

 

Наименование документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

Где документ находится

в

настоящее

время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

32. Была ли нужна  заявителю  выездная  виза  (разрешение  на   выезд) из
государства     гражданской     принадлежности         (прежнего обычного
местожительства) ________________________________________________________
                      (если да, то обращался ли заявитель за визой)

 

32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:

 

Наименование документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

Где документ находится

в

настоящее

время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

33. Обращался ли заявитель в  дипломатические  и  консульские  учреждения
Российской Федерации за получением российской въездной визы
_________________________________________________________________________
                   (если не обращался, то указать причину)

 

_________________________________________________________________________

 

33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать:

 

Наименование документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

Где документ находится

в

настоящее

время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

34. После прибытия  в  Российскую  Федерацию  обращался  ли   заявитель в
дипломатическое представительство или консульское учреждение  государства
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или  иного
государства  для  получения   (продления   срока   действия)   каких-либо
документов ______________________________________________________________
                                  (да, нет)

 

Если обращался, то указать:

 

Дата обращения и в чей адрес

Наименование документа

Когда и кем

выдан (продлен)

Серия и

номер

документа

Срок действия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

 

35. Описать точный маршрут следования заявителя в  Российскую  Федерацию,
начиная  с  выезда  с  места   жительства   в   государстве   гражданской
принадлежности  (прежнего  обычного  местожительства)   до     прибытия в
Российскую  Федерацию  (включая  маршрут  следования  через   государства
транзита):

 

Государство, город

Каким транспортным средством

Дата выезда

Дата прибытия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию  (пункт  пропуска  через
Государственную границу Российской Федерации) ___________________________
_________________________________________________________________________
   (число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)

 

37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы
Российской Федерации

 

Наименование

документа

Серия и номер

Когда, где и кем выдан

Срок действия.

Где документ находится в

настоящее время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

38.  Где,  когда  и  в  какой  орган  государственной  власти  Российской
Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем
(о  предоставлении  политического  убежища)   в   Российской   Федерации,
результат обращения _____________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

39.  Посещал  ли  заявитель  ранее,  до  подачи  ходатайства,  Российскую
Федерацию (СССР) ________________________________________________________
                                  (да, нет)

 

Если посещал, то указать:

 

Период пребывания с...по...(месяц, год)

Место пребывания

Цель пребывания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

VI.  ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ  СТАТУСА  БЕЖЕНЦА  МЕЖДУНАРОДНЫМИ   ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ
ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ

 

40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании  беженцем  (о
предоставлении убежища): в международные организации,  в  дипломатические
представительства  или  консульские   учреждения   МИД     России, других
государств ______________________________________________________________
                                  (да, нет)
Если да, то указать:

 

Дата обращения (число, месяц, год)

Где обращался и к кому

Результат

 

 

 

 

 

 

 

41. Был ли заявитель признан беженцем  Управлением  Верховного  Комиссара
ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) ________________________________________
          (если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН)

 

41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание _________

 

_________________________________________________________________________
     (да, нет, если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где
                  документ находится в настоящее время)

 

42. Указать причины, по  которым  заявитель  (члены  его  семьи,  включая
несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской  принадлежности
(обычного местожительства): _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

43.  Существуют  ли  какие-либо  отдельные  причины,  по     которым дети
заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет,  покинули  государство
своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)  или
не могут туда вернуться? ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

44.  Указать  политические,   религиозные,   военные   или   общественные
организации,  в  которых  заявитель  состоял  в  государстве  гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях,  начиная
с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и
места деятельности) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы,
структура,   число   членов,   фамилии   лидеров    и    непосредственных
руководителей, история организации, районы действия) ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

47.   Желает   ли   заявитель   вернуться   в     государство гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________
                                           (если нет, то указать причины)
_________________________________________________________________________

 

48. Указать причины, по  которым  заявитель  (члены  его  семьи,  включая
несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в  государство
гражданской принадлежности (обычного местожительства) ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
49. Получит  ли  заявитель  разрешение  властей  государства  гражданской
принадлежности (обычного местожительства) на возвращение ________________
_________________________________________________________________________
                        (если нет, то указать причины)

 

50. Существует ли реальная угроза безопасности  заявителя  в  случае  его
возвращения _____________________________________________________________
                        (если да, то указать причины)
_________________________________________________________________________

 

51. В какое государство заявитель  мог  бы  выехать  в  случае   отказа в
предоставлении Российской  Федерацией  статуса  беженца  и  почему  (есть
родственники в другом государстве, имеется возможность оформления  въезда
в другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности)___
_________________________________________________________________________

 

52.  Нуждается  ли  заявитель  в  услугах  переводчика   при   проведении
дополнительных собеседований ____________________________________________
                  (если да, то указать, с какого языка требуется перевод)

 

53. Адрес  места  пребывания  заявителя  в  Российской   Федерации, номер
телефона ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________
                                                 (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                    ___________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

Я, ___________________________________________________________________

заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу
за это ответственность

Подпись заявителя __________________ Дата ________________________

Я, ___________________________________________________________________

заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю
содержание вышеизложенного.

Подпись заявителя __________________ Дата ________________________


ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

Я, ___________________________________________________________________

заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с
русского на ____________ язык.

Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, заполнившего анкету,
что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и
всеми прилагаемыми документами в переводе.

Подпись переводчика _________________ Дата _______________________

АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА

______________________________________________________________________

(территориальный орган ФМС России должность, фамилия, инициалы
сотрудника, заполнившего анкету)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись сотрудника ________________ Дата _________________________

 

Дополнение к анкете на ______ страницах.

 

Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:

 

Номер

личного

дела

Фамилия, имя (имена), отчество

Отношение к заявителю (степень родства)

Место нахождения личного дела

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.