Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

                               Уведомление

     об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

     В   соответствии с частью 6.1 статьи 14 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О  лицензировании отдельных   видов деятельности"5    по

результатам   рассмотрения   Росздравнадзором   (территориальным  органом

Росздравнадзора) заявления о предоставлении   лицензии на   осуществление

медицинской деятельности (регистрационный входящий N_____________________

от "___"__________20___г.) ______________________________________________

                   (наименование соискателя лицензии)

и прилагаемых к нему документов, уведомляет  об   отказе в предоставлении

лицензии  на  осуществление   медицинской деятельности по причине наличия

оснований,   предусмотренных частью 7   статьи 14 Федерального  закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта оценки соискателя лицензии: от _________20__г. N__________

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель территориального

органа Росздравнадзора       _______________ ____________________________

                               (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при

                                                         наличии))

Исполнитель__________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность

------------------------------