Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 31 января 2023 г. N 306-ЭС22-7565 по делу N А55-2570/2021 Суд отменил судебные акты по делу о взыскании долга по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку судам нижестоящих инстанций следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи

Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 31 января 2023 г. N 306-ЭС22-7565 по делу N А55-2570/2021

Резолютивная часть определения объявлена 25.01.2023

Полный текст определения изготовлен 31.01.2023

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Иваненко Ю.Г.,

судей Завьяловой Т.В., Тютина Д.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационные жалобы акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области на решение Арбитражного суда Самарской области от 31.03.2021, постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2021 и постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 28.02.2022 по делу N А55-2570/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью "Медикал Сервис Компани" к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании долга по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В судебном заседании приняли участие представитель акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" Сенчуков С.П., представитель общества с ограниченной ответственностью "Медикал Сервис Компани" Никитин М.А., а также путем использования систем видеоконференц-связи представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области Морозова В.В.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Иваненко Ю.Г., объяснения представителей ответчика и третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, поддержавших доводы кассационных жалоб, представителя истца, возразившего против доводов кассационных жалоб, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

общество с ограниченной ответственностью "Медикал Сервис Компани" (далее - ООО "Медикал Сервис Компани", общество, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М", страховая медицинская организация) о взыскании долга по договорам на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 23/630177 в размере 2 140 692 руб. 44 коп. и от 01.01.2016 N 18/630177/10772 в размере 126 118 руб. 81 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области).

Решением Арбитражного суда Самарской области от 31.08.2021, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2021 и постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 28.02.2022, исковые требования удовлетворены.

Судебные акты обжалованы в Верховный Суд Российской Федерации АО "МАКС-М" и ТФОМС Самарской области, которые в своих кассационных жалобах указали на существенное нарушение судами норм материального права.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации от 26.07.2022 N 306-ЭС22-7565 отказано в передаче кассационных жалоб АО "МАКС-М" и ТФОМС Самарской области для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Определением заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации - председателя Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации Подносовой И.Л. определение судьи отменено, кассационные жалобы АО "МАКС-М" и ТФОМС Самарской области переданы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

В письменном отзыве ООО "Медикал Сервис Компани" возражает против доводов кассационных жалоб, считая их неправильными.

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 291 ¹⁴ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность принятых судебных актов, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации полагает, что кассационные жалобы подлежат удовлетворению, а обжалуемые судебные акты - отмене по следующим основаниям.

Из судебных актов и материалов дела следует, что правоотношения АО "МАКС-М" и ООО "Медикал Сервис Компани" возникли из договора на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 23/630177, согласно которому общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а АО "МАКС-М" - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Так, по условиям пунктов 3.1, 4.1 названного договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

АО "МАКС-М" является правопреемником акционерного общества "Страховая компания "Астро-Волга-Мед" (далее - АО СК "Астро-Волга-Мед"), с которым у ООО "Медикал Сервис Компани" был заключен аналогичный по условиям договор от 01.01.2016 N 18/630177/10772.

В 2017 г. общество выставило АО "МАКС-М" счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам: от 30.04.2017 на сумму 10 978 942 руб. 51 коп., от 31.05.2017 на сумму 7 602 411 руб. 24 коп., от 31.07.2017 на сумму 6 863 692 руб. 64 коп., от 31.08.2017 на сумму 7 512 816 руб. 27 коп. По результатам медико-экономического контроля данных счетов заявленные в них объемы медицинской помощи частично исключены из оплаты в связи с превышением объемов, распределенных обществу на 2017 год решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Самарской области.

Между медицинской организацией и АО "МАКС-М" 19.01.2018 составлен акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за 2017 г., согласно которому итоговая сумма средств, сформированная за нарушения, выявленные по результатам медико-экономического контроля, и удержанная из оплаты обществу за 2017 г., составляет 2 140 692 руб. 44 коп.

Кроме этого, обществом были представлены договор от 01.01.2016 N 18/630177/10772 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенный между обществом и АО СК "Астро-Волга-Мед", счет от 31.12.2017 N 10772630181801161712 на сумму 3 656 477,06 руб., предъявленный в адрес АО СК "Астро-Волга-Мед", акты от 31.12.2017 медико-экономического контроля по реестрам счетов 10772630181712051711 и 10772630181801161712, составленные АО СК "Астро-Волга-Мед", согласно которым из оплаты медицинской помощи, оказанной обществом, суммарно исключены 126 118 руб. 81 коп., а также акт от 25.01.2018 сверки расчетов между обществом и АО СК "Астро-Волга-Мед" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которому по результатам медико-экономического контроля удержаны 125 484 руб. 81 коп.

Не согласившись с тем, что медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачена лишь частично, ООО "Медикал Сервис Компани" обратилось в суд с иском по настоящему делу.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что объемы оказания обществом медицинской помощи по ОМС подтверждены имеющимися доказательствами, требования предъявлены к надлежащему ответчику, а мотивы, по которым страховая медицинская организация отказывается их оплачивать, являются незаконными.

Ссылаясь на часть 5 статьи 15, пункт 1 части 1, часть 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), часть 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации", суд исходил из того, что медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами, что медицинские организации имеют право получать оплату за оказанную медицинскую помощь на условиях, определенных в Законе об ОМС.

Приняв во внимание положения части 10 статьи 36, частей 6 и 7 статьи 38 Закона об ОМС, пунктов 112 ², 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, которые действовали в спорный период (далее - Правила ОМС), суд указал, что объемы предоставления медицинской помощи, изначально распределенные медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в последующем при необходимости подлежат корректировке, а недостаток денежных средств для оплаты медицинской помощи по ОМС, образовавшийся у страховой медицинской организации в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, может быть восполнен из средств нормированного страхового запаса на основании решения территориального фонда, вынесенного по обращению страховой медицинской организации.

Разрешая спор, суд отклонил ссылку АО "МАКС-М" и ТФОМС Самарской области на положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС, пункта 110 Правил ОМС, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, превышение установленных объемов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Суды апелляционной и кассационной инстанций согласились с решением суда первой инстанции.

Между тем с выводами судов первой, апелляционной и кассационной инстанций нельзя согласиться, так как они основаны на неверном толковании и применении норм материального права.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1-3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон об ОМС в редакции, действующей в 2017 г., определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС (здесь и далее в указанной выше редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее также - Комиссия), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах ОМС, согласно пункту 123 которых оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Законность пунктов 110, 123 Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 N АКПИ19-49.

Суды не учли, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Определяя права и обязанности субъектов спорного правоотношения, суды должны были учитывать и иные нормы, действующие в системе правового регулирования ОМС в соответствующий период.

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Согласно пункту 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок организации и проведения контроля).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях в том числе проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС (подпункты 3, 5 пункта 9 Порядка организации и проведения контроля).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (пункт 10 Порядка организации и проведения контроля).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются согласно подпункту "а" пункта 66 Порядка организации и проведения контроля неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Судами установлено, что требования ООО "Медикал Сервис Компани" о взыскании с АО "МАКС-М" денежных средств связаны с отказом страховой медицинской организации произвести оплату по договорам на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 23/630177 и от 01.01.2016 N 18/630177/10772 ввиду превышения объёмов, распределённых Комиссией для указанной медицинской организации на 2017 г.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, отказ АО "МАКС-М" в оплате медицинской помощи произведен по результатам медико-экономического контроля и по указанному правовому основанию.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

Судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, ООО "Медикал Сервис Компани" вправе было своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объёмов медицинской помощи.

Из судебных актов следует, что общество не обжаловало решения Комиссии, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи и в отличие от иных случаев скорректированных для данной медицинской организации объемов в апреле и августе 2017 г.

При этом нарушений условий обозначенного договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований с учетом приведенного выше смыслового и системного толкования подлежащих применению по делу норм права, судами не установлено.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований ООО "Медикал Сервис Компани" к АО "МАКС-М" о взыскании долга по обозначенным выше договорам не имелось.

Отмеченные нарушения судами норм материального права являются существенными, они повлияли на исход дела и без их устранения невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов АО "МАКС-М" в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. В связи с этим обжалуемые судебные акты подлежат отмене согласно части 1 статьи 291 ¹¹, пункту 5 части 1 статьи 291 ¹⁴ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с вынесением нового решения об отказе в удовлетворении иска, так как судами допущена ошибка в применении и толковании норм материального права.

Руководствуясь статьями 167, 176, 291 ¹¹-291 ¹⁵ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Самарской области от 31.03.2021, постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2021 и постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 28.02.2022 по делу N А55-2570/2021 отменить.

В удовлетворении иска общества с ограниченной ответственностью "Медикал Сервис Компани" отказать.

Председательствующий судья

Ю.Г. Иваненко

Судья

Т.В. Завьялова

Судья

Д.В. Тютин