Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Форма

   Бланк организации                              Федеральная служба

(для юридического лица)                             по техническому

                                                 и экспортному контролю

                                             Старая Басманная ул., д. 17,

                                                     Москва, 105066

Исх. от ___________20____г.

N _________________________

                              Заявление

     о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

     Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление

деятельности    по    разработке    и    производству   средств    защиты

конфиденциальной информации, регистрационный N__________________________,

предоставленной        ФСТЭК      России "_____"_______________ 20_____г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

                  его организационно-правовая форма)

     Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):

     изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;

     выполнение   новых  работ и (или) оказание новых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

     Виды работ  и (или)    услуг,    выполняемых и (или) оказываемых при

осуществлении лицензируемого вида деятельности:__________________________

________________________________________________________________________.

       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения

о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства

            Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

     Виды работ и (или) услуг, которые предполагается   выполнять и (или)

оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности:____________

________________________________________________________________________.

       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения

о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства

            Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________

     Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________, дата прекращения______________________________;

________________________, дата прекращения______________________________.

     Адрес в пределах места нахождения юридического лица:________________

_________________________________________________________________________

     Адрес для корреспонденции:_________________________________________.

                                    (почтовый адрес юридического лица)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города_________________.

     Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):_____________,

_________________________________________дата:__________________________.

 (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

          лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,

________________________________________________________________________.

 (данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица

                     на учет в налоговом органе)

     Реквизиты   документа, подтверждающего факт уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,    подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:___________________________

________________________________________________________________________.

     Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

     Приложение: 1. Сведения,   подтверждающие   наличие   и квалификацию

                 персонала,    согласно    приложению N 1 к    настоящему

                 заявлению (при выполнении новых работ и (или)   оказании

                 новых   услуг,    составляющих     лицензируемый     вид

                 деятельности);

                 2. Сведения    о    наличии    по    месту осуществления

                 лицензируемого вида  деятельности защищаемых   помещений

                 согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

                 3. Сведения об оборудовании, необходимом для  выполнения

                 заявленных    работ    и (или)   оказания   услуг    при

                 осуществлении деятельности по разработке и  производству

                 средств защиты конфиденциальной  информации,    согласно

                 приложению N 3 к настоящему заявлению;

                 4. Сведения    о   технической    и      технологической

                 документации, национальных  стандартах    и методических

                 документах,   необходимых    для   выполнения,  оказания

                 заявленных работ, услуг при осуществлении   деятельности

                 по  разработке     и    производству    средств   защиты

                 конфиденциальной информации,   согласно приложению N 4 к

                 настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или)

                 оказании новых услуг,   составляющих   лицензируемый вид

                 деятельности);

                 5. Иные   сведения и копии документов, перечень  которых

                 определен Положением о  лицензировании   деятельности по

                 разработке    и    производству    средств        защиты

                 конфиденциальной        информации,        утвержденного

                 постановлением    Правительства   Российской   Федерации

                 от 3 марта 2012 г. N 171;

                 6. Опись прилагаемых к заявлению документов на_____л.

                 согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 1
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для юридического лица),
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения,
подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

__________________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензиата)

N п/п	Категории специалистов	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	В том числе
			с высшим образованием			со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности			прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)
			по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иным высшим образованием	не менее 3 лет	не менее 5 лет	не менее 7 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 2
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для юридического лица),
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности
защищаемых помещений, имеющихся у

_________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

I. Защищаемое помещение

N п/п

Адрес защищаемого помещения

Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права,

выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение

Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 3
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для юридического лица),
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения
об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у

_________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации

N п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Назначение

Тип, изготовитель

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные

документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство))

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Тип, изготовитель

Заводской N

Краткие технические характеристики

Год выпуска

Реквизиты документа,

подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)

Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов)

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации

N п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Назначение

Тип, изготовитель

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)

Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено

Перечнем оборудования), с приложением копий документов

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 4
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для юридического лица),
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения
о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у

_____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования"	Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171	Дополнительные сведения
1	2	3	4	5

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 5
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для юридического лица),
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Примечание
1	2	3	4

Итого_________________________________________________________документов.

                         (цифрами и прописью)

     Количество листов внутренней описи__________________________________

                                                (цифрами и прописью)

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Отметка о дате приема заявления и документов

____________________ ____________________________________________________

   (подпись)                  (инициалы, фамилия делопроизводителя)

"____"______________г.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной...		Приложение >> N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)
	Содержание Приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. N 4 "Об утверждении форм документов,...