Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Форма

                                                  Федеральная служба

                                                   по техническому

                                               и экспортному контролю

                                             Старая Басманная ул., д. 17,

                                                    Москва, 105066

Исх. от______________20___г.

N __________________________

                                  Заявление

  о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке

       и производству средств защиты конфиденциальной информации

                       индивидуальному предпринимателю

     Прошу предоставить__________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   индивидуального предпринимателя)

лицензию на   осуществление    деятельности по разработке и  производству

средств защиты   конфиденциальной информации   по следующим   видам работ

и (или) услуг:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения

о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной, утвержденного постановлением Правительства Российской

    Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять

                    индивидуальный предприниматель)

     Адрес    регистрации    по   месту     жительства    индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________.

     Адрес для корреспонденции:__________________________________________

                                           (почтовый адрес)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________.

     Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.

     Основной   государственный регистрационный    номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,

_________________________________________дата:__________________________.

(данные     документа,    подтверждающего   факт    внесения сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в   Единый   государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,

________________________________________________________________________.

    (данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

            предпринимателя на учет в налоговом органе)

     Реквизиты документа,  подтверждающего факт   уплаты  государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,    подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:

________________________________________________________________________.

     Приложение: 1. Сведения, подтверждающие    наличие и    квалификацию

                 персонала,    согласно     приложению N 1 к   настоящему

                 заявлению;

                 2. Сведения    о   наличии  по    месту    осуществления

                 лицензируемого вида деятельности   защищаемых  помещений

                 согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

                 3. Сведения об оборудовании, необходимом для  выполнения

                 заявленных  работ    и (или)    оказания    услуг    при

                 осуществлении деятельности по разработке  и производству

                 средств защиты конфиденциальной   информации,   согласно

                 приложению N 3 к настоящему заявлению;

                 4. Сведения    о    технической    и     технологической

                 документации, национальных   стандартах и   методических

                 документах,    необходимых    для выполнения,   оказания

                 заявленных работ, услуг при осуществлении   деятельности

                 по    разработке    и   производству   средств    защиты

                 конфиденциальной информации, согласно приложению N 4   к

                 настоящему заявлению;

                 5. Иные   сведения и копии документов, перечень  которых

                 определен Положением о лицензировании    деятельности по

                 разработке    и     производству     средств      защиты

                 конфиденциальной        информации,        утвержденного

                 постановлением   Правительства  Российской     Федерации

                 от 3 марта 2012 г. N 171;

                 6. Опись прилагаемых к заявлению документов на________л.

                 согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

__________________  _____________________________________________________

     (подпись)       (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

         М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 1
к форме заявления о предоставлении
лицензии индивидуальному
предпринимателю, утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения,
подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	В том числе
		с высшим образованием			со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности			прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)
		по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иным высшим образованием	не менее 3 лет	не менее 5 лет	не менее 7 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1

______________________ ________________________________________________________

      (подпись)          (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к форме заявления о предоставлении
лицензии индивидуальному
предпринимателю, утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата
1	2	3	4	5	6	7	8

_________________________ __________________________________________________________

         (подпись)          (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 3
к форме заявления о предоставлении
лицензии индивидуальному
предпринимателю, утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения
об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации

N п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Назначение

Тип, изготовитель

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные

документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации

N п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Назначение

Тип, изготовитель

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)

Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых

требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов

_______________________ _____________________________________________________________

     (подпись)            (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

         М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 4
к форме заявления о предоставлении
лицензии индивидуальному
предпринимателю, утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения
о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования"	Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171	Дополнительные сведения
1	2	3	4	5

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 5
к форме заявления о предоставлении
лицензии индивидуальному
предпринимателю, утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Примечание
1	2	3	4

Итого_________________________________________________________документов.

                        (цифрами и прописью)

     Количество листов внутренней описи__________________________________

                                            (цифрами и прописью)

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)       (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

         М.П.

(при наличии печати)

Отметка о дате приема заявления и документов

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                (инициалы, фамилия делопроизводителя)

"____"_______________г.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной...		Приложение >> N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица
	Содержание Приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. N 4 "Об утверждении форм документов,...