Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Форма

  Бланк организации                                Федеральная служба

(для юридического лица)                             по техническому

                                                 и экспортному контролю

                                             Старая Басманная ул., д. 17,

                                                    Москва, 105066

Исх. от __________20___г.

N _________________

                                 Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке

      и производству средств защиты конфиденциальной информации

                            юридическому лицу

     Прошу предоставить__________________________________________________

                        (полное и сокращенное (при наличии) наименование

                          юридического лица, его организационно-правовая

                                              форма)

лицензию на   осуществление   деятельности   по разработке и производству

средств защиты конфиденциальной информации   по следующим видам работ   и

(или) услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о

лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства

    Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено

                      осуществлять юридическое лицо)

     Адрес в пределах места нахождения юридического лица:________________

_________________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес для корреспонденции:_________________________________________.

                                 (почтовый адрес юридического лица)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города__________________

     Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):_____________,

__________________________________________дата:_________________________.

 (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

         лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,

________________________________________________________________________.

 (данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица

                       на учет в налоговом органе)

     Реквизиты  документа,   подтверждающего факт уплаты  государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,    подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:___________________________

________________________________________________________________________.

     Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

________________________________________________________________________.

     Приложение: 1. Сведения,  подтверждающие    наличие и   квалификацию

                 персонала,    согласно   приложению N 1    к  настоящему

                 заявлению;

                 2. Сведения    о  наличии     по   месту   осуществления

                 лицензируемого вида деятельности защищаемых    помещений

                 согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

                 3. Сведения об оборудовании,  необходимом для выполнения

                 заявленных    работ   и (или)   оказания     услуг   при

                 осуществлении деятельности по разработке и  производству

                 средств  защиты   конфиденциальной информации,  согласно

                 приложению N 3 к настоящему заявлению;

                 4. Сведения    о   технической     и     технологической

                 документации, национальных   стандартах и   методических

                 документах,   необходимых    для выполнения,    оказания

                 заявленных работ, услуг при осуществлении   деятельности

                 по    разработке    и   производству    средств   защиты

                 конфиденциальной информации, согласно   приложению N 4 к

                 настоящему заявлению;

                 5. Иные сведения и копии  документов,   перечень которых

                 определен Положением  о   лицензировании деятельности по

                 разработке     и   производству    средств        защиты

                 конфиденциальной        информации,        утвержденного

                 постановлением   Правительства   Российской    Федерации

                 от 3 марта 2012 г. N 171;

                 6. Опись прилагаемых к заявлению документов на______л.

                 согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 1
к форме заявления о предоставлении
лицензии юридическому лицу,
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения,
подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

_____________________________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

N п/п	Категории специалистов	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	В том числе
			с высшим образованием			со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности			прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)
			по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иным высшим образованием	не менее 3 лет	не менее 5 лет	не менее 7 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 2
к форме заявления о предоставлении
лицензии юридическому лицу,
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у

_____________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации) (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 3
к форме заявления о предоставлении
лицензии юридическому лицу,
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения
об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у

_________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации

N п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Назначение

Тип, изготовитель

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные

документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Тип, изготовитель

Заводской N

Краткие технические характеристики

Год выпуска

Реквизиты документа, подтверждающего

наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)

Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов)

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации

N п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Назначение

Тип, изготовитель

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)

Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых

требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 4
к форме заявления о предоставлении
лицензии юридическому лицу,
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Сведения
о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у

_____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования"	Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171	Дополнительные сведения
1	2	3	4	5

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 5
к форме заявления о предоставлении
лицензии юридическому лицу,
утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Примечание
1	2	3	4

Итого_________________________________________________________документов.

                           (цифрами и прописью)

     Количество листов внутренней описи__________________________________

(цифрами и прописью)

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)

Отметка о дате приема заявления и документов

_________________________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия делопроизводителя)

"___"______________г.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад		Приложение >> N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной...
	Содержание Приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. N 4 "Об утверждении форм документов,...