Форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030) (прекратила действие)

                                Код формы по ОКУД ______________________

                                Код учреждения по ОКПО _________________

Министерство здравоохранения СССР              Медицинская документация

                                               Форма N 086/у

Наименование учреждения                   Утв.Минздравом 04.10.80 N 1030

                           Медицинская справка

         (врачебное профессионально-консультативное заключение)

    заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения,

            техникумы, средние специальные учебные заведения,

    профессионально-технические, технические училища; на подростков,

                          поступающих на работу

                 от "____"_________________ 19______ г.

1. Выдана _______________________________________________________________

           наименование и адрес учреждения, выдавшего справку

_________________________________________________________________________

2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется справка

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       ---------

4. Пол М            5. Дата рождения ____________________________________

       ---------

       Ж

       ---------

6. Адрес местожительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Перенесенные заболевания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:

   терапевт _____________________________________________________________

   хирург _______________________________________________________________

   невропатолог _________________________________________________________

   окулист ______________________________________________________________

   отоларинголог ________________________________________________________

   другие специалисты ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования ______________

_________________________________________________________________________

10. Данные лабораторных исследований ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________________

_________________________________________________________________________

12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, заполнившего справку ______________________________________

Подпись главного врача лечебно-

профилактического учреждения ____________________________________________

М.П.

Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.