Приложение N 3. Письменное заявление гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

 

                               Председателю санаторно-отборочной комиссии
                               __________________________________________
                                 (лечебно-профилактическое учреждение)
                               от ______________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)
                               проживающего по адресу: __________________
                               _________________________________________,
                               контактный телефон: ______________________

 

                                 Заявление

 

      Прошу Вас предоставить мне ________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
моей жене, сыну, дочери, иное (необходимое подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество члена семьи)
_________________________________________________________________________
                      (имя и год рождения ребенка)
направление в санаторно-курортное учреждение ____________________________
_________________________________________________________________________
     (желаемый профиль санатория (курорта), сезон лечения или отдыха
                (зима, весна, лето, осень), срок путевки)
      Я и  заявленные  члены  моей  семьи  в текущем году не пользовались
санаторно-курортным   и  реабилитационно-восстановительным    лечением  в
учреждениях санаторно-курортного профиля, подведомственных ФМБА России.

 

                              ___________________________________________
                              (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.